Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология icon

Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология



НазваниеОптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
страница1/3
Голубев Никита Алексеевич
Дата конвертации11.02.2013
Размер0.58 Mb.
ТипАвтореферат
источник
  1   2   3


На правах рукописи


Голубев Никита Алексеевич


ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ


14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Волгоград – 2011


Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ


Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор ^ Петров Владимир Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Сабанов Алексей Валерьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ^ Дубина Диляра Шагидуллаевна

доктор медицинских наук,

профессор Косолапов Вадим Анатольевич


Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета


Автореферат разослан « ___ » __________ 2011 г.


Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р.




^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания и, в частности, бронхиальная астма (БА), являются заболеваниями, при которых достаточно часто встречаются психопатологические нарушения (Валеев Р.Г., 2007; Смулевич А.Б., 2007, Yan L., Liu K., Matthews K. et al., 2003). Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы БА варьируют от категорического отрицания, до столь же категорического утверждения. По крайней мере, в качестве наиболее частых психосоматических расстройств, ассоциированных с БА, являются аффективные расстройства (АР). Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения (с сопутствующей тревогой или без нее). Среди АР особую социальную значимость имеют тревожно-депрессивные расстройства (ТДР). Среди психических расстройств у больных соматическими заболеваниями, депрессии регистрируются в 4,8-7,4%, а в общей поликлинической сети до 10% случаев от всей зарегистрированной патологии (Погосова Г.В., 2007, Соловьева Э.Ю., 2009). Одни авторы рассматривают ТДР как причину тяжелого течения заболевания и высокого уровня смертности (Potoczek A., Nizankowska-Mogilnicka E., Bochenek G. et al., 2006; Fleming L., Wilson N., Bush A., 2007), а другие исследователи считают, что выраженность этих расстройств не влияет на течение заболевания (Nouwen A., Freeston M.H., Labbe R. et al., 2008). Тем не менее, общепризнано, что психологические факторы являются одним из компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение БА (Adams R.J., Wilson D.H., Taylor A.W. et al., 2006).

Многие современные авторы отмечают, что наличие депрессивного расстройства при соматическом заболевании относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента больных с одной стороны, а с другой - негативно влияющих на течение и прогноз соматического заболевания (Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., 2004; Овчаренко С.И., Акулова М.Н., 2009). Ожидание приступа и непредсказуемость состояния создают тревогу. Больные астмой демонстрируют высокий уровень негативных эмоций, а обострения заболевания нередко связано с периодами повышенной эмоциональности, при этом причинно-следственная связь, возможно, является двусторонней.

Можно констатировать, что значительный удельный вес ТДР среди больных БА затрудняет объективную оценку симптомов, приводя к завышению степени тяжести болезни, необоснованно объемной терапии, что, в свою очередь, усиливает тревожный фон настроения пациента, формируя своего рода "порочный круг" (Смулевич А.Б., 2004).

Особый интерес представляет роль депрессивных расстройств в развитии и течении БА. С одной стороны, высокие показатели по шкале депрессии, аналогично тревожным расстройствам, коррелируют с субъективной оценкой тяжести соматических болезней и их симптомов. С другой - депрессивные нарушения значительно снижают восприятие и качество лечения за счет того, что пациенты не соблюдают режимы приема лекарственных средств (ЛС), используя в среднем от 50 до 70% рекомендуемых доз с необоснованными перерывами (Симаненков В.И., 2006).

Исходя из этого, только лишь стандартная фармакотерапия БА оказывается часто недостаточной. Важным дополнением к ней может явиться назначение препаратов, направленных на коррекцию ТДР. До настоящего времени детально не изучено влияние АР на клинические проявления и степень бронхиальной обструкции у больных БА. Существуют лишь единичные работы, в которых отмечен положительный эффект от назначения психотерапевтических средств при наличии тревожных и депрессивных расстройств у больных БА (Гольдин Б.Г., Савицкая И.В., 2003; Устюжанина Е.А., 2005). Поэтому является актуальным у больных БА с сопутствующими ТДР изучение взаимного влияния указанных заболеваний, а также разработка путей оптимизации фармакотерапии у этих пациентов.


^ Цель исследования: Разработать пути оптимизации фармакотерапии БА у больных с сопутствующими ТДР, предварительно изучив особенности взаимного влияния этих заболеваний у данной категории пациентов.


^ Задачи исследования:

  1. Провести комплексный фармакоэпидемиологический анализ ТДР у больных БА путем анкетирования врачей первичного звена здравоохранения и врачей психиатрической службы Волгограда и Волгоградской области.

  2. Изучить особенности течения БА у больных с сопутствующими ТДР в сравнении с пациентами, не имеющими этих расстройств.

  3. Оценить взаимовлияние выраженности ТДР и тяжести клинических проявлений БА у изучаемой категории пациентов.

  4. У пациентов, страдающих БА и ТДР, изучить влияние коррекции последних на клиническое состояние, функциональные показатели дыхания и качество жизни (КЖ) на фоне стандартной терапии БА.

  5. Провести фармакоэкономический анализ объемов затрат на терапию БА, исходя из анализа данных территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Волгоградской области, с помощью методики долгосрочного прогнозирования затрат.

  6. Оценить экономическую целесообразность фармакологической коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию и выполнить прогностическое моделирование показателей с помощью модели Маркова.


^ Научная новизна:

  1. Впервые показан низкий уровень выявляемости ТДР у больных БА, а также определены наиболее часто назначаемые группы препаратов для лечения соматогенных депрессий врачами терапевтического профиля и специалистами психиатрической службы.

  2. Впервые выявлено, что у больных БА наличие сопутствующих ТДР сочетается с более выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД), бόльшей длительностью обострений БА, а также приводит к увеличению потребности в противоастматической терапии.

  3. Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью ТДР и КЖ больных БА.

  4. Впервые показана необходимость выявления и фармакологической коррекции ТДР у больных БА, поскольку это позволяет не только улучшить их психоэмоциональное состояние, но и позитивно отражается на показателях ФВД, КЖ, клиническом течении БА, сокращает потребность в ЛС для купирования приступов астмы, способствует уменьшению затрат на фармакотерапию БА у этих пациентов.

^ Научно-практическая значимость исследования

Полученные данные позволяют решить диагностические проблемы, возникающие при клинической квалификации АР у больных БА. Выявленные закономерности динамики АР могут быть использованы для оптимизации терапии хронических соматических заболеваний. Результаты исследования расширяют возможности фармакотерапии у больных БА с сопутствующими ТДР.


^ Положения, выносимые на защиту:

  1. Уровень диагностики ТДР у больных БА в реальной клинической практике является низким, что с одной стороны связано с недостаточным использованием методик оценки психоэмоционального статуса врачами терапевтического профиля, с другой – предубеждением пациентов в отношении диагноза этих расстройств.

  2. БА, ассоциированная с ТДР, характеризуется более тяжелым течением и недостаточным уровнем контроля. У пациентов с таким сочетанием заболеваний уровень КЖ ниже, чем у пациентов с БА без ТДР.

  3. У пациентов с БА и ТДР проведение на фоне стандартной противоастматической терапии фармакологической коррекции ТДР не только позитивно влияет на психоэмоциональное состояние, но и способствует улучшению клинического течения БА, повышению КЖ пациентов. Она также является целесообразной с фармакоэкономических позиций.


^ Апробация работы

По результатам исследования опубликовано 7 работ, 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 67-й и 68-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2009, 2010), 56-й региональной конференции «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2009), Международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), II   Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), XV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2010), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (Ярославль, 2011).


^ Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 148 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование было выполнено на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Петров), на базе пульмонологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД"» и пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» (г. Волгоград) в период с 2008 по 2011 год. На проведение исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета № 89-2009 от 20 февраля 2009 г.

Работа выполнялась в три этапа, на которых соответственно были проведены фармакоэпидемиологическое, клиническое и фармакоэкономическое исследования.

^ Первый этап исследования был посвящен анализу распространенности ТДР у пациентов с БА и изучению их фармакологической коррекции в условиях реальной клинической практики. Для этого было проведено одномоментное описательное фармакоэпидемиологическое исследование, выполненное в виде анкетирования. Анкетирование проводилось среди врачей первичного звена здравоохранения и врачей психиатрической службы Волгограда и Волгоградской области с помощью специально разработанных опросников. Опросники представляли собой 23 вопроса, сгруппированные в два раздела, с предложенными вариантами ответов. Первый раздел содержал общие сведения о респондентах, такие как возраст, стаж, квалификация. Второй раздел состоял из вопросов по распространенности и выявляемости БА в сочетании с ТДР, проблемам диагностики, а также способам коррекции этих расстройств в условиях реальной клинической практики.

На втором этапе для выяснения взаимного влияния БА и соматотропных ТДР, а также для изучения возможности их фармакологической коррекции дополнительно к стандартному лечению БА было выполнено среднесрочное открытое рандомизированное проспективное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах. Оно предполагало осуществление оценки клинического состояния больных, показателей ФВД, психоэмоционального статуса и КЖ как при проведении фармакотерапии ТДР, так и в условиях ее отсутствия.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

  1. БА атопической или эндогенной формы, средней степени тяжести в стадии обострения. Диагноз и степень тяжести устанавливался врачом пульмонологом при поступлении в стационар на основании рекомендаций международной группы экспертов GINA (2009) и в соответствии с положениями Международной классификации болезней X пересмотра.

  2. Степень дыхательной недостаточности (ДН) I-II.

  3. Возраст больного 18-70 лет.

  4. Наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

В группы обследуемых не включали больных в соответствии со следующими критериями:

  1. Беременные и кормящие женщины.

  2. Относящиеся к состоянию бронхолегочной системы: тяжелая неконтролируемая БА, ДН III степени, длительная терапия системными глюкокортикоидами.

  3. Относящиеся к личностным характеристикам пациента: отказ от участия в исследовании, тяжелые психические расстройства, поведенческие нарушения, неготовность к сотрудничеству, злоупотребление алкоголем или наркомания, одновременное участие пациента в других клинических исследованиях.

  4. Относящиеся к сопутствующим заболеваниям: тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным краткосрочным прогнозом (например, злокачественные опухоли) или состояния, требующие интенсивного системного лечения, нарушения функций печени и почек, органическое поражение ЦНС, клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, нервной системы, заболевания почек и системы крови в стадии обострения, требующие медикаментозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, тяжелые эндокринные или аутоиммунные заболевания, тяжелые эндогенные психические нарушения.

Критерии исключения больных из исследования:

  1. Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании или методов обследования;

  2. Пропуск контрольных визитов более чем на 7 дней;

  3. Развитие во время проведения исследования состояний, описанных выше;

  4. Наличие клинической необходимости назначения препаратов, оказывающих существенное влияние на исследуемые параметры;

  5. Развитие нежелательных лекарственных реакций (НЛР), требующих отмены назначаемых препаратов.

Период наблюдения составил 10 недель, так как это является минимальным сроком, который позволяет оценить клинический эффект психокорректирующей терапии. Отбор больных для участия в исследовании выполнялся среди пациентов пульмонологических отделений, госпитализированных с обострением БА. Включение в исследование производилось после купирования обострения БА при выписке из стационара, затем наблюдение продолжалось на амбулаторном этапе. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие.

Для изучения распространенности и выраженности таких АР как тревога и депрессия у больных БА, всем наблюдаемым пациентам было предложено пройти тест с помощью соответствующих опросников. Для выполнения скринингового исследования использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), а для подтверждения наличия депрессии - опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI).

Далее, после проведенного тестирования для возможности оценки взаимного влияния выраженности ТДР и тяжести клинических проявлений БА пациенты, отвечающие критериям включения в исследование, были разделены на группы (нулевой визит). Разделение производилось с помощью стратификации. В качестве стратификационного признака использовалось наличие или отсутствие у пациента ТДР. В результате было сформировано две группы. В первую из них включались пациенты с БА и ТДР. Вторая группа состояла из пациентов с БА, у которых ТДР выявлено не было. Эта группа являлась контрольной. Пациенты обеих групп до начала лечения получали только стандартную противоастматическую терапию.

Для возможности изучения взаимного влияния выраженности ТДР и тяжести клинических проявлений БА у данной категории пациентов, а также для оценки обоснованности фармакологической коррекции ТДР у больных БА, пациенты первой группы с помощью рандомизации были разделены на две подгруппы (1а и 1б). Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Пациентам группы 1а (основная) в дополнении к стандартной противоастматической терапии осуществлялась фармакологическая коррекция выявленных у них ТДР. Пациенты группы 1б (дополнительная) получали стандартную противоастматическую терапию, а в качестве коррекции ТДР использовался аутотренинг, основам которого они были обучены.

В ходе начального (нулевого) визита производился общий осмотр, сбор жалоб и анамнеза, выполнялся весь спектр лабораторных обследований в рамках стандартов оказания медицинской помощи (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Также определялись исходные показатели ФВД, проводилась оценка КЖ и разъяснялся порядок заполнения индивидуального дневника самоконтроля.

Через одну неделю (визит №1) производился повторный общий осмотр больного, оценка комплаентности пациента и контроль возникновения НЛР.

Визит №2 производился на пятой неделе наблюдения и предполагал общий осмотр пациента, оценку психологического статуса с помощью опросников HADS и BDI, определение параметров ФВД и КЖ, контроль комплаентности и НЛР.

Через десять недель наблюдения во время визита №3 производилась оценка результатов терапии. Выполнялись рутинные лабораторные анализы, определялись показатели ФВД, КЖ по опроснику MOS SF-36 и психологического статуса с помощью шкал HADS и BDI.

При возникновении НЛР или состояний, связанных с ухудшением самочувствия пациент имел возможность осуществить незапланированный визит к врачу для решения вопроса о дальнейшем продолжении терапии.

Для оценки ФВД определялись следующие показатели: пиковая скорость выдоха (ПСВ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость 25% (МОС 25), мгновенная объемная скорость 50% (МОС 50), мгновенная объемная скорость 75% (МОС 75), средняя объемная скорость 25-75% (СОС 25-75), средняя объемная скорость 75-85% (СОС 75-85). Указанные показатели определялись с использованием компьютерного анализатора «Flowscreen» фирмы «Jaeger», Германия.

КЖ пациентов оценивалось по опроснику MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short – Form Health Status).

В дневнике самоконтроля пациенты отмечали количество и тяжесть дневных и ночных симптомов БА по представленной шкале, потребность в бронхолитиках (2-агонистах) короткого действия, с помощью индивидуальных пикфлоуметров измеряли пиковую скорость выдоха (ПСВ) утром и вечером, один раз в 5 недель заполняли опросник (тест) по контролю над астмой (Asthma Control Test). Соблюдение схемы лечения и комплаентность пациентов оценивалась по количеству принятых ЛС с помощью методики подсчета доз и таблеток, а также отметками в дневнике самоконтроля.

Регистрация всех исследуемых параметров проводилась в индивидуальной регистрационной карте.

Исходно все больные получали однотипную терапию в соответствии с национальными стандартами лечения БА средней степени тяжести (Step 3, Step 4 по GINA 2009). Терапия включала ингаляционные кортикостероиды (будесонид-форте или беклометазона дипропионат 200 мкг в дозе 200-600 мкг/сут или флутиказона пропионат 250 мкг в дозе 250-500 мкг/сут) в сочетании с β2-агонистами длительного действия (сальметерол 25 мкг в дозе 100 мкг/сут или формотерол 12 мкг в дозе 24-48 мкг/сут), β2-агонисты или м-холинолитики короткого действия по требованию (сальбутамол 100 мкг в дозе 200-800 мкг/сут, фенотерол 50 мкг в дозе 100-200 мкг/сут, ипратропия бромид 20 мкг в дозе 40-160 мкг/сут). Для последующей оценки затрат на стандартную противоастматическую терапию изучалась структура используемых препаратов, как по международным непатентованным наименованиям (МНН), так и по торговым названиям. Учитывая, что пациенты применяли не только моно-, но и комбинированные препараты различных фармацевтических форм, среднее значение дозы рассчитывалось исходя из доли действующих веществ в каждом конкретном препарате.

Для проведения фармакологической коррекции ТДР использовался препарат из группы селективных ингибиторов пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина (СИОЗС). Такой выбор является обоснованным, поскольку ЛС этой группы являются препаратами выбора согласно национальным рекомендациям по терапии психосоматических расстройств. Они обладают меньшей выраженностью побочных проявлений и, следовательно, хорошей переносимостью (Погосова Г.В., 2007). В отличие от бензодиазепинов и трициклических антидепрессантов, СИОЗС практически не вызывают вялости и дневной сонливости, не обладают побочными соматовегетативными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), считаются оптимальными препаратами при тревожной депрессии ввиду их анксиолитического и тимоаналептического эффекта, а также хорошей переносимости (Воробьева О.В., 2004). Более того, в ряде исследований было показано, что СИОЗС обладают некоторыми терапевтически желательными соматотропными эффектами в отношении бронхолегочной системы у больных БА. Предполагается, что, воздействуя непосредственно на выход серотонина, эти антидепрессанты могут способствовать купированию бронхоспазма, что является немаловажным у пациентов, страдающих БА.

Выбор конкретного препарата из группы СИОЗС в пользу флувоксамина обусловлен тем, что, обладая избирательной психотропной активностью, он способствует коррекции депрессии легкой и средней степени тяжести.

В диссертационном исследовании использовался препарат Феварин 100 мг (Abbott Healthcare SAS, Holland). Режим дозирования осуществлялся в соответствии с аннотацией к препарату. Стартовая доза составляла 50 мг 1 раз в сутки, назначаемая вечером, и в течении недели повышалась до рекомендуемой 100 мг 1 раз в сутки. В этой дозе препарат назначался в течение 9 недель, т.е. до конца периода наблюдения. Таким образом, общая длительность назначения флувоксамина составила 10 недель. Прием препарата начинался через 10 дней после выписки из пульмонологического стационара. Это было обусловлено тем, что использование антидепрессанта в первые дни стационарного лечения могло бы привести к полипрагмазии, что, в свою очередь, повлекло бы за собой возникновение НЛР.
  1   2   3




Похожие:

Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация фармакотерапии и профилактики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста (фармакоэпидемиология, оценка базисной терапии, новые алгоритмы диагностики и лечения) 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconРоль и место ингибиторов I f каналов синусового узла в лечении больных ибс с синдромом бронхиальной обструкции 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста с сенсоневральной тугоухостью. 14. 00. 25. Фармакология, клиническая фармакология
Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста с сенсоневральной тугоухостью
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconКлиническая эффективность и аспекты механизма действия батиона (антитела к рецептору инсулина) у больных с сахарным диабетом типа 2 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconСравнительная эффективность и преимущество ингибитора if-каналов синусового узла ивабрадина (кораксана) в лечении больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей бронхиальной астмой 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Сравнительная эффективность и преимущество ингибитора if-каналов синусового узла ивабрадина (кораксана) в лечении больных
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconКлинико-фармакоэкономические аспекты лечения больных ибс, подвергшихся реваскуляризации миокарда 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология 14. 01. 05 кардиология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация и коррекция терапии нарушений углеводного обмена с помощью воздействия на эндорфинергические и серотонинергические структуры мозга 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14. 00. 05 внутренние болезни
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconФармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ применения эритропоэтинов у больных хронической почечной недостаточностью 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена на кафедре фармакологии гоу впо «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению...
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconСравнительная оценка клинико-экономической эффективности лозартана, зофеноприлА и периндоприла у больных с острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zazdoc.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы