14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  icon

14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и



Название14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и
страница8/9
Дата конвертации11.02.2013
Размер1.18 Mb.
ТипАвтореферат
источник
1   2   3   4   5   6   7   8   9



^ СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СЛД, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ССД – КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ ВЕРОЯТНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ ИСХОДА – АНАЛИЗ ВЫЖИВАНИЯ

Согласно данным литературы [Насонов Е.Л., 2010] риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции. Поэтому является актуальным определение факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания.

За время нашего наблюдения с 2004 года 5 (6,02%) больных умерли, т.е. 5 случаев явлется нецензурируемыми, а 78 (93,98%) – цензурируемыми (см. таблицу 29). Анализ выживания проведен методом Каплана- Мейера.


Таблица 29

Анализ выживаемости больных ССД методом Каплана-Мейера.

Номер

Продолжительность болезни

«Время жизни»

Кумул. времена

Стандартная ошибка

1

1,0

1

0,9875

0,012

2

10,0

3

0,9495

0,039

3

15,0

5

0,8937

0,066

4

17,0

3

0,825

0,0895

5

20,0

4

0,742

0,112


25% процентиль кривой дожития составил 19,72. Кривая дожития наблюдаемых нами больных представлена на рис.19.

При исследовании влияния разных факторов на выживаемость больных ССД, статистически значимая зависимость была выявлена между выживаемостью и формой болезни (Cox-Mantel test, p=0,022), активностью процесса (Cox-Mantel test, p=0,028), характером течения (Cox-Mantel test, p=0,003). Исследование влияния разных висцеральных поражений на выживаемость больных, выявило статистически значимые связи только для вовлечения почек (Cox-Mantel test, p=0,003).



Рис. 19. Кривая дожития больных ССД.

При исследовании влияния изучаемых нами показателей на выживаемость, мы выдели группы больных позитивных и негативных по уровню антител к ферментам и проанализировали влияние высокого уровня антител на выживаемость больных. Статистически значимые связи определены для антител к: СОД (Cox-Mantel test, p=0,03), ГП (Cox-Mantel test, p=0,009), ГР (Cox-Mantel test, p=0,03), наиболее значимые - для Ат к ГДА (Cox-Mantel test, p=0,008). Зависимость выживаемости больных от высоких уровней антител к АДА, КО не носила статистически значимый характер (Cox-Mantel test, p>0,05).




^ ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГТП, АДА, ГДА, КО У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

ССД – заболевание соединительной ткани, основными проявлениями которого служат распространенные сосудистые нарушения и фиброзные изменения кожи и внутренних органов [Мазуров В.И., 2009]. Патогенез системного склероза сложен и включает несколько звеньев: иммунное воспаление, сосудистая дисфункция, фиброз. Поэтому лечение больных должно быть комплексным, направленным на все патогенетические факторы. В настоящее время при ССД проведено немного исследований с высоким уровнем доказательности (в связи с трудностью набора достаточного количества больных). Определенные сложности представляет оценка эффективности проводимой терапии из-за низкой чувствительности используемых клинических показателей.

Основными целями проводимой терапии является:

-достижение клинической ремиссии;

-предупреждение развития висцеральной патологии;

-стабилизация имеющегося функционального состояния больных.

Лечение должно проводиться особенно активно в первые годы болезни, когда происходят наиболее значительные изменения в органах и системах, в патогенезе преобладает воспалительный компонент и возможно некоторое обратное развитие фиброзных явлений [Гусева Н.Г.,2011; Теплова Л.В., 2008]. Комплексное назначение адекватной терапии в ранние сроки болезни позволяет предупредить развитие тяжелых висцеральных поражений [Мазуров В.И., 2009, Насонов Е.Л., 2010, Сигидин Я.А., 1994]. В клинической практике оценка эффективности проводимой терапии основывается на субъективном улучшении больного в сочетании с объективными лабораторно-инструментальными данными: СОЭ, количество эритроцитов, изменение кожного счета, функции внешнего дыхания (нарастание на 10% и более) [Конева О.А., 2010], выраженности одышки (изменение счета одышки более чем на 1 единицу. Счет одышки определяли по модифицированному респираторному опроснику Американского торакального общества (1982): минимальный счет 0, максимальный – 20. Изменение активности болезни исследовалось в баллах [Насонов Е.Л., 2010].

Лечение наблюдавшихся нами больных проводилось в соответствии с рекомендациями EULAR по лечению склеродермии [Волков А.В., 2009]. В ходе работы была проанализирована взаимосвязь некоторых объективных и субъективных показателей с уровнем изучаемых антител. Для получения достоверных результатов мы отобрали больных с II и III ст. активности, схожими клинико-лабораторными данными, разделили их на 3 группы в зависимости от вида терапии. Полученные результаты представлены в таблице 30. Изменения показателей в 1й группе носили невыраженный характер и коррелировали со снижением активности патологического процесса, статистически значимыми они были лишь для Ат к ГР (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001) и КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,002).

Во 2й группе статистически значимые различия выявлены для Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00003), ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,0004), ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001) и КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,02). Из других лабораторных показателей статистически значимые различия получены для СРБ (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00001), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00004) и значений кожного счета (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00001). Отмечено достоверное снижение активности болезни - Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,00003.

Таблица 30.

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных ССД на фоне лечения


Показатель

Группы больных ССД

I (n=20) (сосудистые пр. + ГКС)

II (n=25) (комплексная)

III (n=1) (комплексная +ПФ)

Активность (баллы)

4,5±0,63

4,4±0,76

5,6±1.4

3,8±0,8#

6,7±1,4

3,8±0,9#

Ат к СОД

0,18±0,09

0,12±0,04


0,09

0,12±0,04



0,23±0,09

0,15±0,05#

0,21±0,08

0,14±0,04*

Ат к ГР

0,16±0,05

0,11±0,03#

0,15±0,05

0,11±0,03

0,17±0,04

0,12±0,02

Ат к ГТП

0,12±0,005

0,08±0,013

0,13±0,05

0,09±0,01#

0,16±0,03

0,095±0,006#

Ат к АДА

0,15±0,05

0,11±0,03

0,11±0,05

0,097±0,03

0,15±0,05

0,11±0,02*

Ат к ГДА

0,12±0,06

0,1±0,06

0,11±0,05

0,1±0,05#

0,13±0,06

0,11±0,05*

Ат к КО

0,11±0,03

0,09±0,02*

0,09±0,03

0,089±0,03*

0,099±0,03

0,097±0,02*

СОЭ (мм/ч)

23,7±15,9

19,0±12,9#

26,9±15,8

14,5±6,3#

31,1±14

15,1±7,2#

СРБ (мг/л)

7,6±3,9

7,1±3,7

9,9±3,9

6,2±2,5#

11,4±3.4

6,6±2.4#

ЦИК

7,1±1,9

6,9±1,9

7,8±2.5

4,2±0,9#

9,0±2,4

3,8±0,6*

Кожный счет

11,1±5,04

10,8±4,7

15,9±7,4

11,9±6,9#

18,0±6,3

13,2±5,4#

Одышка

4,45±1,5

4.3±1,3

7,4±4,8

3,6±2,3#

13,7±2,3

8,4±2,7#

Примечание: верхняя строка  до лечения, нижняя строка  после лечения,
* − р<0,05, #− р<0,001.

Наиболее значительные изменения всех показателей выявлены в 3й группе больных: Ат к СОД (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат к ГП (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), Ат к ГДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,005), Ат к КО (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,015), Ат к АДА (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,002). Из других клинико-лабораторных показателей статистически значимыми были отличия для: СРБ (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001), мочевая кислота (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,003), ЦИК (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,007), кожный счет (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001). Выявлено достоверное снижение активности болезни - Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,001.). Такие результаты можно объяснить достаточно активной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией в сочетании с курсом плазмафереза. По данным литературы, отмечен положительный эффект применения плазмафереза в комплексной терапии висцеральных поражений при ССД [Мазуров В.И., 2009]. Как известно, при процедуре происходит удаление из циркуляции различных антител, ЦИК, продуктов метаболизма и т.д.

Статистически значимых изменений функции внешнего дыхания нами не было выявлено ни в одной из групп (р>0,005). Хотя отмечено уменьшение одышки во 2й и 3й группах (Wilcoxon Matched Pairs test, р=0,0002, р=0,0007, соответственно). Таким образом, определение антител к СОД, ГДА, КО может явиться дополнительным критерием для оценки эффективности проводимой терапии.


^ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, ГП, АДА, ГДА И КО ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ.

В процессе работы были выявлены повышенные уровни антител к ферментам АОС (СОД, ГТП, ГР) и ПМ (АДА, ГДА, КО) в сыворотках крови пациентов. Группу сравнения составили больные с очаговой склеродермией (30), первичным синдромом Рейно (30) и ревматоидным артритом (20). Выбор нозологий был не случайным. Согласно данным литературы [Мазуров В.И., 2009; Невская Т.А., 2004; Сигидин Я.А., 1994] и результатам наших исследований, дебют ССД чаще всего представлен синдромом Рейно, кожным поражением и суставным. Поэтому является актуальным разработка диагностических тестов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику заболевания на ранних этапах. В ходе изучения диагностической ценности определения активности СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА и ГР характеристические кривые всех этих тестов достоверно не отклонялись от референтной диагонали. Вследствие этого указанные маркеры не подвергались последующим этапам анализа.

Анализ ROC-кривых показал, что наиболее чувствительными и специфичными тестами в разграничении ССД от больных группы сравнения является определение антител к ГР (см. рисунок 20).

Характеристическая кривая содержания Ат к ГР (см. рисунок 20) ограничивала на ROC-графике площадь (AUC) равную 0,703 (95% ДИ 0,614 – 0,791). Отличие от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р<0,05).

Использование характеристических кривых по определению других антител, включенных в исследование (Ат к СОД, ГП, АДА, ГДА и КО) в дифференциальной диагностике ССД (на рисунке не представлены) показало ограниченные возможности применения этих параметров.




Рис. 20. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня антител к ГР в дифференциальной диагностике ССД и больных группы сравнения.

Следует отметить, что больший эффект в разграничении больных ССД при использовании тестов по определению антител к ГР достигался при выборе точки разделения, основанном на отношении правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов. В диапазоне положительных значений теста максимальное LRP и минимальное LRN наблюдалось при пороговой величине 0,075 е.о.п. Таким образом, сопоставление индивидуальной концентрации антител к данным ферментам с соответствующей точкой разделения позволяет добиться не только наибольшей достоверной вероятности определения ССД (при превышении порогового значения), но и наименьшей ложноположительной вероятности (при отсутствии превышения порогового значения).

При максимальной (100%) чувствительности специфичность теста составила 14%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,065 е.о.п. (чувствительность 83%, специфичность 34%). Граница положительных и отрицательных значений определения антител к ГР (в исследовании использовалось значение равное 0,075 е.о.п.) соответствовала чувствительности (70,4%) и специфичности (32,3%).

Принимая во внимание достоверные отличия характеристической кривой от диагонали (AUC = 0,5, диагностически незначимый тест) и наличие точки разделения с пригодными для использования операционными характеристиками данный тест - определение антител к ГР был сравнен с тестами, имеющими общепризнанное диагностическое значение при ССД. Такими тестами на настоящий день являются определение антител к топоизомеразе -1 (Scl-70) и антицентромерные антитела (АЦА). Результаты сравнения диагностической значимости тестов представлены в таблице 31.

Результаты нашего теста сопоставимы с традиционными для дифференциальной диагностики ССД.


Таблица 31.

Сопоставление чувствительности и специфичности диагностических тестов

 

Scl-70

АЦА

Ат к ГР

Чувствительность

40-65%

30-40%

34%

Специфичность

99%

90-99%

83%

Таким образом, выявление антител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма раскрывает новые дополнительные механизмы патогенеза ССД, делая более понятной взаимосвязь между иммунными и метаболическими нарушениями при данной патологии.

Кроме того, антитела к СОД, ГП, ГР, АДА, ГДА, КО могут служить критерием определения активности, тяжести течения ССД, контроля оценки эффективности проводимой терапии, фактором выявления висцеральной патологии и дифференциальной диагностики системного склероза.

Исследование антител к изучаемым ферментам содействует выявлению заболевания на ранних его этапах, а так же определению прогноза болезни. Это позволит назначать более активную терапию в начале развития патологического процесса и, соответственно, улучшить результаты лечения.
1   2   3   4   5   6   7   8   9




Похожие:

14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconУ больных системной красной волчанкой 14. 00. 39 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2009
Работа выполнена в нии клинической и экспериментальной ревматологии рамн и гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет»...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconНа стационарном этапе восстановительной терапии 14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011
Работа выполнена в Учреждении рамн «нии клинической и экспериментальной ревматологии рамн» и гоу впо «Волго-градский государствен­ный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconРевматоидным артритом 14. 00. 39 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2009
...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconАвторефера т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  icon14. 02. 05 – Социология медицины 14. 01. 11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011
Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  icon14. 02. 05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  icon14. 02. 05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и  icon14. 02. 05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zazdoc.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы