Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология icon

Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология



НазваниеОптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
страница1/3
Шмидт Наталья Васильевна
Дата конвертации11.02.2013
Размер435.44 Kb.
ТипАвтореферат
источник
  1   2   3


На правах рукописи


Шмидт Наталья Васильевна


ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2


14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Волгоград – 2012

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

и социального развития РФ



^ Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Петров Владимир Иванович


^ Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры

Рогова Наталия Вячеславовна


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Макляков Юрий Степанович


доктор медицинских наук,

профессор

^ Недогода Сергей Владимирович


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ




Защита состоится «___» __________ 2012 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград,
пл. Павших борцов, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета


Автореферат разослан « ___ » _____________ 2012 г.


Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Бабаева А. Р.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость ВП в развитых странах колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25 - 44‰ (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт., 2010; ERS/ESCMID, 2005; IDSA/ATS, 2007).

Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмонии, в последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, особенно тяжелыми формами этого заболевания
(Чучалин А.Г., 2006; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010). Большую тревогу вызывает сохраняющая высокая смертность при пневмонии, занимающая шестое место среди всех причин смертности и первое место среди инфекционных заболеваний (Синопальников А.И., 2007).

Сопутствующие заболевания увеличивают риск развития пневмонии и приводят к росту летальности (Metlay J.P., Fine M.J., 2003; IDSA/ATS, 2007;
Gil D.R., Undurraga P.A., Saldías P.F., et al., 2006). Так, по данным различных эпидемиологических исследований, риск развития ВП на фоне сахарного диабета повышается в 1,32 - 1,46 раза (Muller L.M., Gorter K.J., Hak E., et al., 2005; Ehrlich S.F., Ouesenberry C.P., Van Den Eeden S.K., et al., 2009), риск госпитализации по поводу ВП – в 1,26 - 1,75 раза (Benfield T., Jensen J.S., Nordestgaard B.G., 2007; Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., et al., 2008). Пневмонии у пациентов с диабетом отличаются тяжелым течением, частым развитием осложнений, склонны к затяжному течению и часто сопровождаются выраженной и длительной декомпенсацией углеводного обмена (Thomsen R.W., Hundborg H.H., Lervang H.H., et al., 2004; Falguera M., Pifarre R., Martin A., et al., 2005; Синопальников А. И., Зайцев А.А., 2009). Показатели летальности при ВП, развившейся на фоне сахарного диабета, высоки и достигают 19 - 27% (Benfield T., Jensen J.S., Nordestgaard B.G., 2007; Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., et al., 2008). Широкая распространенность, высокие показатели летальности при ВП у пациентов с диабетом, эпидемические масштабы распространения сахарного диабета типа 2 (СД2) в популяции определяют поиск путей оптимизации лечения пневмонии у данной категории пациентов.

Ведущим критерием качества медицинской помощи пациентам с ВП является своевременно начатая и адекватная антибактериальная терапия, при выборе которой следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях. Однако в настоящее время нет достаточных данных об особенностях структуры возбудителей ВП у пациентов с СД2 и их чувствительности к антибактериальным препаратам, что может негативно отразиться на выборе адекватного антимикробного средства и, в конечном итоге, на результатах проводимой терапии. Проблема лечения ВП связана с неуклонным ростом резистентности основных возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам, при этом профиль антибиотикорезистентности может иметь выраженные региональные особенности. В связи с этим представляется важным разработка алгоритма по выбору антибактериальных препаратов при ВП у данной группы пациентов на основании результатов изучения этиологической структуры и локальных данных резистентности возбудителей.

Важное значение для улучшения качества лечения ВП, разработки мероприятий для оптимизации фармакотерапии приобретает также проведение фармакоэпидемиологических исследований, основными задачами которых является оценка применения антимикробных препаратов и их соответствие современным стандартам, выявление наиболее типичных ошибок в тактике лечения (Петров В.И., 2008; Рачина С.А., Козлов С.Н., Андреева И.В., 2007).


^ Цель исследования

Выработать подходы к оптимизации антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 на основании изучения структуры возбудителей, их региональных показателей резистентности и данных фармакоэпидемиологического анализа.


^ Основные задачи исследования

  1. Изучить структуру и объем потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях
    г. Волгограда.

  2. Изучить тактику антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда и оценить ее соответствие национальным рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП.

  3. Изучить структуру возбудителей ВП, развившейся на фоне СД2 у госпитализированных пациентов.

  4. Определить региональные показатели резистентности выделенных возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам.

  5. Разработать алгоритм по рациональному выбору антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у пациентов с СД2 на госпитальном этапе с учетом региональных данных по структуре и антибиотикорезистентности возбудителей.


^ Научная новизна

  1. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование по изучению антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда и получены региональные данные о структуре и объёмах потребления антибактериальных препаратов, тактике антибактериальной терапии ВП у данной группы пациентов.

  2. Впервые изучена структура и региональные показатели резистентности возбудителей ВП у пациентов с СД2, жителей г. Волгограда.



^ Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику

  1. Фармакоэпидемиологический анализ позволил обозначить стереотипы антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях
    г. Волгограда и выявить ее основные ошибки.

  2. Определены этиологическая структура ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов и региональные показатели резистентности выделенных возбудителей.

  3. Разработан алгоритм по выбору антибактериальных препаратов для лечения ВП на фоне СД2 у госпитализированных пациентов.

Разработанный алгоритм по выбору антибактериальных препаратов используется в работе врачей терапевтов, пульмонологов и клинических фармакологов г. Волгограда.

Результаты работы включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, используются на семинарских занятиях для практических врачей и курсантов ФУВ.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Сложившаяся практика применения антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда не соответствует в полном объеме современным рекомендациям и нуждается в оптимизации.

  2. Основными возбудителями внебольничной пневмонии, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде являются
    ^ S. pneumoniae (32,9%), S. aureus (16,5%), H. influenzae (15,2%), K. pneumoniae (13,9%) и М. pneumoniae (12,7%).

  3. В схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде целесообразно использовать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) – комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).


^ Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследований доложены на XIII и XIV Международных конгрессах МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (Москва 2011, 2012 гг.).

^ Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Список литературы включает 186 источников: 65 отечественных и 121 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой – Заслуженный деятель
науки РФ, академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров) в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (Заседание РНЭК от 5 сентября 2009 года, протокол № 101-2009). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Работа была выполнена в два этапа. На первом этапе работы проводилось фармакоэпидемиологическое исследование по изучению антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в различных лечебных учреждениях
г. Волгограда. На втором этапе изучались структура возбудителей ВП у пациентов с СД2 и региональные показатели резистентности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

^ Первый этап работы выполнен в дизайне одномоментного ретроспективного описательного исследования, в котором проводился анализ первичной медицинской документации (истории болезни и листы врачебных назначений) пациентов с ВП, находившихся на лечении в терапевтических и пульмонологических отделениях 4 стационаров г. Волгограда в 2008 - 2010 гг. В исследование включались истории болезни, соответствующие следующим критериям включения:

  1. возраст пациентов > 18 лет;

  2. развитие пневмонии во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, вне домов-интернатов, домов престарелых), диагностированного в первые 48 часов от момента госпитализации;

  3. сопутствующий диагноз – СД2;

  4. назначение в стационаре антибактериальных препаратов по поводу исследуемого эпизода ВП.

^ В исследование не включались истории болезни пациентов с нозокомиальной пневмонией, развитием пневмонии у пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом или при наличии у пациента сопутствующего заболевания, требующего проведения системной антибактериальной терапии.

На основании данных первичной медицинской документации заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта (ИРК) пациента. В ИРК вносились паспортные данные, дата поступления и выписки, диагноз (основной, сопутствующий, осложнение основного), информация о проводимой АБТ (препараты, дозы, кратность, длительность терапии, путь введения препаратов) и исходах лечения ВП.

В ходе исследования оценивались структура и объемы потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 и тактика антибактериальной терапии у данной группы пациентов.

Для изучения потребления антибактериальных препаратов в различных лечебных учреждениях была использована методология ATC/DDD. Лекарственные препараты были классифицированы в соответствии с классификационной системой ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) с DDD, версия 2011 г. Количество используемых антибактериальных препаратов было переведено из количества грамм в единицы DDD (defined daily dose – установленная суточная доза), согласно данной классификации. С целью оценки объема потребляемых антибактериальных препаратов в лечебных учреждениях г. Волгограда использовался показатель DDDs/100 койко-дней, который рассчитывался как отношение количества установленных суточных доз (DDDs), которое было принято больными в конкретном лечебном учреждении к общему количеству койко-дней и умноженному на 100. Для оценки адекватности применения большого числа антибактериальных препаратов использовался качественный показатель - DU90% (drug utilization 90%), отражающий число препаратов, которые составляют 90% назначений лекарственных средств.

При анализе тактики антибактериальной терапии оценивали: выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии и его соответствие национальным рекомендациям, путь введения препаратов, время с момента госпитализации до введения первой дозы системного антимикробного препарата, использование ступенчатой терапии, длительность антибактериальной терапии.

^ Второй этап работы был проведен в дизайне проспективного клинико-лабораторного исследования. Обследование пациентов с ВП на фоне СД2 с целью изучения структуры возбудителей и их показателей антибиотикорезистентности было проведено на базе пульмонологического и терапевтических отделений НУЗ ОКБ на ст. Волгоград – 1 ОАО «РЖД», МУЗ КБ №12 с 2009 по 2011 гг.

^ Критерии включения пациентов в исследование:

  1. госпитализированные пациенты обоего пола в возрасте > 18 лет;

  2. диагноз «внебольничная пневмония», верифицированный при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (tо > 38,0о С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), лейкоцитоз > 10x109/л и/или палочкоядерный сдвиг
    (> 10%);

  3. развитие пневмонии во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, вне домов-интернатов, домов престарелых), диагностированной в первые 48 часов от момента госпитализации;

  4. сопутствующий диагноз - СД2, верифицированный на основании диагностических критериев, утвержденных ВОЗ (1999 г.);

  5. наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

  1. нозокомиальная пневмония;

  2. пневмонии у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, пневмотораксом;

  3. пневмонии у пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, инфарктная пневмония;

  4. пациенты, получавшие антибактериальную терапию длительностью более 1 суток до включения в исследование.

С целью установления этиологически значимых возбудителей ВП всем пациентам было проведено комплексное микробиологическое и серологическое обследование пациентов. Лабораторные исследования проводились в бактериологической и иммунологической лабораториях НУЗ ОКБ на
ст. Волгоград – 1 ОАО «РЖД».

Для выявления типичных возбудителей микробиологическому исследованию подвергались кровь и пригодные образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты, полученные до начала антибактериальной терапии. Микробиологическое исследование мокроты проводилось количественным методом, этиологически значимыми считались микроорганизмы, выделенные в титре более 106 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц в мл). Идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проводили стандартными методами.

Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов и интерпретация полученных результатов проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 и стандартами CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), 2009 г. Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода, определение чувствительности S. pneumoniae к β-лактамным антибиотикам методом определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) с использованием Е-тестов. В качестве сред для определения чувствительности энтеробактерий, грамотрицательных неферментирующих бактерий и S. aureus использовали агар Мюллера-Хинтон II (Becton Dickinson, США), для S. pneumoniae - агар Мюллера-Хинтон II с добавлением крови в концентрации 5%, для H. influenzae - Haemophilus Test Medium (HTM) (Oxoid, Англия), использовались диски с антибиотиками и
Е-тесты (Oxoid, Англия).

Внутренний контроль качества определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и качества используемых реагентов проводили с использованием референтных штаммов: S. pneumoniae ATCC 49619, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, E. coli ATCC 25922, E. coli ATCC 35218, S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853.

Продукция H. influenzae β-лактамаз определялась с помощью теста с нитроцефином (Oxoid, Англия). Выявление продукции β-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий (БЛРС) проводилось методом двойных дисков. Проводился фенотипический скрининг на выявление продукции приобретенных метало-β-лактамазβЛ) неферментирующими грамотрицательными бактериями.

Для оценки роли внутриклеточных микроорганизмов (^ M. pneumoniae,
C. pneumoniae
) в развитии ВП у пациентов с СД2 использовался метод иммуноферментного анализа сыворотки крови. Для определения IgM и IgG к M.pneumoniae использовалась диагностическая тест-система «Микопневмоскрин» (Ниармедик плюс, Россия). Для определения IgM и IgG к C.pneumoniae использовались диагностические наборы «Chlamydophila pneumoniae-IgM-ИФА-БЕСТ» и «Chlamydophila pneumoniae-IgG-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», Россия). Острая микоплазменная или хламидийная инфекция идентифицировались в случаях определения диагностически значимого уровня IgM или при 4-х и более кратном нарастании IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 14 дней (Долгов В.В., Ракова Н.Г., Колупаев В.Е., и соавт., 2007).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 7.0. Количественные признаки описывались в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (SD), качественные признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Анализ полученных данных по структуре возбудителей и профилю резистентности выделенных возбудителей проводился с помощью программы мониторинга за антибиотикорезистентностью WHONET 5,
рекомендованной ВОЗ.


^ Результаты исследования и их обсуждение

Результаты фармакоэпидемиологического анализа антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда.

Всего проанализировано 215 историй болезни пациентов с ВП, с сопутствующим диагнозом СД2, находившихся на стационарном лечении в лечебных учреждениях г. Волгограда. Средний возраст пациентов 67,8±11,5 лет (от 37 до 89 лет), 56,3% (121/215) пациентов составили женщины, 43,7% (94/215) - мужчины. Характеристика пациентов по различным лечебным учреждениям представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией на фоне сахарного диабета типа 2

Стационар

Общее количество пациентов

Возраст (M±SD), лет

Мужчины

Женщины

Пациенты с тяжелой ВП

n

%

n

%

n

%

Стационар №1

21

59,0±12,9

9

42,9

12

57,1

3

14,3

Стационар №2

84

69,3±9,7

40

47,6

44

52,4

7

8,3

Стационар №3

87

69,8±11,4

34

39,1

53

60,9

11

12,6

Стационар №4

23

61,5±9,3

11

47,8

12

52,2

5

21,7


Тяжелое течение ВП отмечалось у 12,1% (26/215) госпитализированных пациентов, 60,9% (131/215) пациентов имели среднетяжелое, 4,7% (10/215) легкое течение ВП, в 22,3% (48/215) случаев степень тяжести заболевания не была указана.

Осложненное течение ВП отмечалось у 71,2% (153/215) госпитализированных пациентов, ведущими осложнениями были дыхательная недостаточность (64,7%, 139/215) и экссудативный плеврит (14,9%, 32/215).

В историях болезни в графе исход в 73,5% (158/215) случаев отмечено выздоровление, в 26,0% (56/215) - выписаны с улучшением, в 0,5% (1/215) – выписаны без изменений. Летальных исходов зарегистрировано не было.

Объем потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 в различных лечебных учреждениях варьировал от 108,9 DDD/100 койко-дней до 173,3 DDD/100 койко-дней, составив в среднем – 131,3 DDD/100 койко-дней.



Рис.1. Структура потребления антибактериальных препаратов при тяжелой пневмонии.


По результатам проведенного анализа, наибольший удельный вес в структуре потребления антибактериальных препаратов, как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП у пациентов с СД 2 занимают цефалоспорины, 39,7% и 46,6% соответственно (рис. 1,2). В целом, среди препаратов данной группы основная доля приходится на цефалоспорины III поколения, из них больший удельный вес занимают - цефтриаксон (69,1%) и цефотаксим (29,2%), редко использовались - цефиксим (0,6%) и цефоперазон/сульбактам (0,4%). Назначений цефалоспоринов I и II поколений зарегистрировано не было, цефалоспорины IV поколения (цефепим) заняли менее 1% общего объема потребления.

Высокий удельный вес в структуре потребления антибактериальных препаратов занимают аминогликозиды и фторхинолоны. Несмотря на то, что аминогликозиды не обладают активностью в отношении S. pneumoniae, плохо проникают в бронхиальный секрет, вызывают потенциально опасные нежелательные реакции, на их долю пришлось 14,5% объема потребления – при тяжелой и 20,2% - при нетяжелой ВП. На долю фторхинолонов при тяжелой ВП пришлось 21,7%, при нетяжелой ВП – 11,7% потребляемых препаратов. В структуре препаратов из группы фторхинолонов лидирующую позицию занимает - ципрофлоксацин (89,8%), который не рекомендован для лечения ВП, вследствие его низкой активности в отношении S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей, кроме того, его частое и необоснованное применение приводит к быстрому нарастанию резистентности к фторхинолонам.

В тоже время доля «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин), которые действуют на большинство вероятных возбудителей ВП, включая пенициллинорезистентные пневмококки, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, микоплазмы, хламидии и имеют длительный период полувыведения, что обеспечивает возможность применения однократно в сутки, создают высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани, составила всего 5,5%, а их удельный вес в общей структуре потребления составил менее 1%.



Рис.2. Структура потребления антибактериальных препаратов при нетяжелой пневмонии.


Пенициллины занимают четвертое место в структуре потребления антибактериальных препаратов. На их долю пришлось всего 6,6% объема потребления антибактериальных препаратов при тяжелой и 7,5% при нетяжелой ВП. Пенициллины были представлены следующими препаратами - амоксициллин/клавуланат (70,9%), ампициллин (15,5%), амоксициллин/сульбактам (6,5%), оксациллин (4,1%) и амоксициллин (3,1%).

Учитывая то, что вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, в том числе обладающих определенными механизмами резистентности, у больных СД2 возрастает, обращает на себя внимание относительно низкий удельный вес ингибиторозащищенных пенициллинов (5,6%) в общей структуре потребления антибактериальных препаратов в лечении ВП у данной группы пациентов.

Макролиды в структуре общего потребления составили 2,7% и 7,4% при тяжелой и нетяжелой ВП. При выборе макролидов, которые в основном использовались в составе комбинированной терапии, предпочтение отдавалось наиболее изученным при ВП препаратам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину (75,4%) и кларитромицину (13,0%).

Удельный вес нитроимидазолов (метронидазол) при лечении тяжелой пневмонии составил 6%. На долю тетрациклинов, рифамицинов (рифампицин), карбапенемов и гликопептидов пришлось менее 5% объема используемых антибактериальных препаратов.

Анализ по отдельным лечебным учреждениям продемонстрировал значительные различия, как в структуре, так и в объёмах потребления антибактериальных препаратов (рис. 3).



Рис. 3. Объем потребления (сегмент DU90%) различных групп антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии на фоне сахарного диабета типа 2 у госпитализированных пациентов.


Наиболее высокое потребление антибактериальных препаратов было отмечено в стационаре №2 – 173,3 DDDs/100 койко-дней, что на 38 – 59% выше, чем в других стационарах. В стационарах №1, №2 и №3 среди всех антибактериальных препаратов наиболее высоким был уровень потребления цефалоспоринов - 43,3, 80,0 и 60,4 DDDs/100 койко-дней, соответственно, а в стационаре №4 пенициллинов – 44,5 DDDs/100 койко-дней, удельный вес которых в структуре потребления данного лечебного учреждения составил 35,6%. Потребление аминогликозидов и фторхинолонов было высоко во всех стационарах. При этом максимальный уровень потребления фторхинолонов, который был выше, чем в других стационарах в 1,3 - 2,8 раза и составивший 35,7 DDDs/100 койко-дней, отмечался в стационаре №4. Наиболее высокий уровень потребления аминогликозидов отмечался в стационаре №2 – 54,5 DDDs/100 койко-дней, что в 3,7 - 8,9 раз выше, чем в других стационарах. На долю макролидов в стационарах №1, №2 и №3 пришлось 10,2%, 2,7% и 9,4% объемов потребления, соответственно, а в стационаре №4 данные препараты при лечении ВП у пациентов с СД 2 не использовались совсем, в том числе у пациентов с тяжелой ВП. На долю нитроимидазолов (метронидазол) в целом по всем стационарам пришлось 3,5% общего объема потребления антибактериальных препаратов, однако в стационаре №4 их удельный вес оказался достаточно высок – 10,5%.

На догоспитальном этапе антибактериальную терапию получали 19,5% пациентов (42/215). По данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), которые согласно национальным рекомендациям являются препаратами выбора по лечению ВП у амбулаторных пациентов с сопутствующими заболеваниями, назначались всего 9,5% (4/42) пациентов. Наиболее часто амбулаторно использовались ципрофлоксацин (21,4%), цефтриаксон (19,0%) и амоксициллин (16,6%). На долю препаратов с парентеральным путем введения (цефотаксим и цефтриаксон) в целом пришлось 28,6% назначений, в то время как парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными.

Рис. 4. Спектр антибактериальных препаратов, используемых на догоспитальном этапе (%, n=42).


При анализе тактики стартовой антибактериальной терапии было выявлено, что у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП в 55,3% (78/141) случаев проводилась монотерапия, в качестве которой чаще всего использовались цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) – 83,3% (65/78). Редко назначались ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат - 6,4%, 5/78), фторхинолоны (ципрофлоксацин - 3,8%, 3/78; левофлоксацин - 1,3%, 1/78) и макролиды (азитромицин - 3,8%, 3/78; кларитромицин - 1,3%, 1/78).

Комбинированная терапия проводилась в 47,5% (67/141) случаев, всего использовались 19 различных комбинаций препаратов. Встречались такие комбинации, как цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) с амикацином (25,4%, 17/67), в 16,4% (11/67) случаев использовались комбинации ципрофлоксацина с различными антибиотиками. Приведенные выше комбинации антибактериальных препаратов в большинстве случаев не могут быть рассмотрены как оптимальные с точки зрения спектра возбудителей, доказанной кумулятивной токсичности ряда препаратов (фторхинолоны+аминогликозиды).

При стартовой терапии тяжелой ВП в 29,2% (7/24) случаев была зарегистрирована монотерапия (цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин). Использование данного режима терапии при лечении тяжелой ВП является нецелесообразным, поскольку монотерапия не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой пневмонии. Комбинированная стартовая терапия использовалась в 69,2% (18/26) случаев. Достаточно часто в качестве стартовой терапии тяжелой ВП назначались нерациональные по спектру вероятных возбудителей и профилю безопасности комбинации препаратов, в том числе комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом (17,6%, 3/17), цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с амикацином (23,5%, 4/17) или ципрофлоксацином (17,6%, 3/17), амоксициллин/клавуланата с амикацином (11,7%, 2/17).

Выбор антибактериальных препаратов для лечения нетяжелой ВП соответствовал национальным рекомендациям в 72,3% случаев, а при тяжелой ВП лишь в 16,7% случаев.

Замена препаратов в ходе лечения была зафиксирована практически в половине случаев (43,3%, 93/215). Из них в 24,7% (23/93) случаев в историях болезни причиной замены была указана неэффективность стартовой терапии, одной из вероятных причин которой явился необоснованный выбор препаратов для стартовой терапии (ципрофлоксацин, ципрофлоксацин+метронидазол, цефалоспорины III поколения+амикацин).

В 74,2% (69/93) случаев проводилась замена одного антибактериального препарата на препарат другой группы без указания в истории болезни клинической эффективности и при отсутствии указания иных причин замены антибиотика. Необоснованный выбор антибактериальных препаратов, частая смена препаратов в ходе лечения ВП значительно повышают риск возникновения нежелательных реакций, способствуют росту резистентности микроорганизмов и неоправданному увеличению затрат на лечение.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП 71,2% (146/205) антибактериальных препаратов, используемых для стартовой терапии, вводились внутривенно, 11,2% (23/205) – внутримышечно, 17,6% (36/205) – внутрь. При тяжелой ВП - 88,6% (39/44) препаратов - внутривенно, 11,4% (5/44) – внутрь (табл. 2). При тяжелой пневмонии внутривенное введение препаратов является обязательным, в том числе и препаратов из группы макролидов. По данным нашего исследования, азитромицин при тяжелой пневмонии всегда использовался перорально, несмотря на то, что существуют лекарственные формы для внутривенного введения, как для данного препарата, так и для других препаратов из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Таблица 2

Тактика антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на фоне сахарного диабета типа 2

Стационар

Стартовая терапия нетяжелой ВП

Стартовая терапия тяжелой ВП

Путь введения

Длитель-ность терапии (M±SD), дни

Ступен-чатая терапия, %

монотерапия, %

комбинированная терапия, %

монотерапия, %

комбинированная терапия, %

в/в, %

в/м, %

внутрь, %

Стационар №1

69,2

30,8

33,3

66,6

69,6

13,0

17,4

12,0 ± 7,9

6,2

Стационар №2

53,8

46,2

14,3

85,7

84,3

9,4

6,3

14,7 ± 5,2

0

Стационар №3

54,5

45,5

9,1

90,9

64,3

7,6

28,1

13,8 ± 6,4

3,4

Стационар №4

46,1

53,9

20,0

80,0

96,6

3,4

0

11,8 ± 4,1

55,6


Согласно современным стандартам лечения госпитализированных пациентов с ВП после получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов, рекомендован переход на пероральные препараты. Использование ступенчатой терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить срок пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности (Страчунский Л.С., 2007; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт., 2010; Дворецкий Л.И., 2006). Кроме того, данный подход позволяет снизить риск возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением (Страчунский Л.С., Розенсон О.Л., 1997). В лечебных учреждениях
г. Волгограда при лечении ВП у пациентов с СД2 ступенчатая терапия использовалась крайне редко, а в некоторых стационарах данный подход к терапии не использовался совсем. Так, последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика проводилось у 6,5% (14/215) пациентов, в 2,3% (5/215) случаев – использовались препараты, близкие по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости (цефотаксим/цефтриаксон →амоксициллин/клавуланат, цефотаксим→цефиксим).

Проблема низкой частоты использования ступенчатой терапии при лечении госпитализированных пациентов с ВП характерна для многих регионов России. Так, при ретроспективном анализе первичной медицинской документации 3798 пациентов с ВП, госпитализированных в 29 лечебных учреждений 13 городов России было выявлено, что ступенчатая антибактериальная терапия применялась в среднем всего у 18% пациентов (Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и соавт., 2009).

На прогноз ВП оказывает влияние не только выбор адекватной антибактериальной терапии, но и своевременное ее начало. При этом уровень летальности при данном заболевании напрямую зависит от времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика (Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., et al., 1997; Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W. et al., 2004). Согласно современным рекомендациям по лечению ВП, первое введение антибиотика желательно в первые 4 часа после обращения за медицинской помощью и/или госпитализации (Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., et al., 2007;
Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al., 2009; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт., 2010). По данным проведенного исследования в 6,0% (13/215) случаев лечения ВП была выявлена задержка начала антибактериальной терапии на 8 часов и более.

В ходе проведенного исследования был выявлен ряд ошибок в выборе режима дозирования некоторых антибактериальных препаратов. В 9,3% случаев встречались ошибки в выборе недостаточной разовой дозы назначенного препарата (ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат). Недостаточная доза антибиотика не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации (МПК) основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации возбудителя, это является не только одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2001).

Ряд ошибок касался кратности введения препаратов, так цефтриаксон, несмотря на его длительный период полувыведения, что позволяет его вводить однократно, назначался 2 - 3 раза в сутки. У 6,0% (13/215) пациентов при назначении амикацина предпочтение отдавалось двукратному введению препарата. Современная практика применения аминогликозидов предусматривает введение препарата 1 раз в сутки, что оправдано как с микробиологической точки зрения (дозозависимый, быстро наступающий бактерицидный эффект, длительный постантибиотический эффект), так и с клинической (меньшая токсичность препаратов при однократном введении при аналогичной эффективности терапии) (Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007; Зайцев А.А., Синопальников А.И., 2009).

Средняя продолжительность антибактериальной терапии при ВП по всем лечебным учреждениям составила 13,7±6,1 дней. Наиболее короткие курсы антибактериальной терапии были характерны для стационара №4, самые продолжительные – для стационара №2. В стационаре №2 в ряде случаев проводилась необоснованно длительная антибактериальная терапия, при которой больным при нормализации температуры тела и исчезновении или уменьшении признаков интоксикации, но с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, продолжалась антибактериальная терапия. Данная ситуация обычно влекла назначение нового антибактериального препарата. Это явилось одной из основных причин наиболее высокого уровня потребления антибиотиков в данном лечебном учреждении, в сравнении с другими стационарами. Данная ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится в первую очередь к эрадикации возбудителя. Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2001; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт., 2010).

Кроме того, в ходе данного исследования выявлено крайне редкое и несвоевременное использование в клинической практике методов этиологической диагностики возбудителей заболевания. Микробиологические исследования проводились лишь 13,0% (28/215) госпитализированных пациентов. Из 24 пациентов с тяжелой ВП только 1 пациенту (4%) было выполнено бактериологическое исследование крови. В 93% (26/28) случаев забор материала (кровь, мокрота) на бактериологическое исследование осуществлялся после начала антибактериальной терапии, в то время как предшествующая антибактериальная терапия снижает вероятность выделения предполагаемого возбудителя на 20 - 30%, а вероятность выделения требовательных к условиям культивирования бактерий (S. pneumoniae,
^ H. influenzae) становится практически равной нулю (Bartlett J.G., 2000).

Таким образом, наиболее типичными ошибками антибиотикотерапии внебольничной терапии у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях
г. Волгограда являются: широкое применение антибактериальных препаратов без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей ВП (фторхинолоны II поколения и аминогликозиды), применение нерациональных комбинаций антимикробных средств, при тяжелой ВП использование режимов терапии, не охватывающих весь спектр потенциальных патогенов, редкое использование ступенчатой терапии, не оптимальная продолжительность лечения, неадекватность режима дозирования ряда антибиотиков, крайне редкое и несвоевременное использование методов этиологической диагностики возбудителей с целью подбора этиотропной терапии.

  1   2   3




Похожие:

Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconКлиническая эффективность и аспекты механизма действия батиона (антитела к рецептору инсулина) у больных с сахарным диабетом типа 2 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализа 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология
Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация и коррекция терапии нарушений углеводного обмена с помощью воздействия на эндорфинергические и серотонинергические структуры мозга 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14. 00. 05 внутренние болезни
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация фармакотерапии и профилактики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста (фармакоэпидемиология, оценка базисной терапии, новые алгоритмы диагностики и лечения) 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconОптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconФармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование терапии вич-инфекции 14. 03. 06 Фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гбоу впо «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconКлиническая эффективность и фармакоэпидемиология лекарственных средств у детей с аллергическим ринитом 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconНаучные направления
...
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconХронофармакология антигипертензивных средств при метаболическом синдроме 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология iconАнтидепрессивная активность и механизм действия новых производных пиримидина и аденина 14. 03. 06 фармакология, клиническая фармакология
Работа выполнена в нии фармакологии гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития рф»
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zazdoc.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы