Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук icon

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук



НазваниеДиссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук
страница9/14
Дата конвертации11.02.2013
Размер3.07 Mb.
ТипДиссертация
источник
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
Глава 8. ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРИЗОВАННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ


Летальность после операций является важнейшим показателем результатов хирургического лечения. Данные литературы, касающиеся послеоперационной летальности (ПОЛ) при ЖКБ, свидетельствуют о значительной вариабельности этого показателя, однако и существуют закономерности колебаний ПОЛ. Очевидно, что она обусловлена при прочих равных условиях тяжестью контингента больных и травматичностью вмешательств. Так, например, операции, выполненные по поводу неосложненного хронического калькулезного холецистита, летальностью, как правило, не сопровождаются /42, 60, 131-133, 197, 243/. Доказано, что ПОЛ среди пациентов, оперированных на высоте приступа, в 2-2,5 раза выше, чем после плановых операций /123, 267, 268, 281/. По мере расширения объема операции за счет вмешательства на протоках, двенадцатиперстной кишке, большом дуоденальном соске величина ПОЛ растет. Значительно разнятся показатели ПОЛ у больных молодого и среднего возраста и стариков /13, 14, 35, 52, 108, 131, 246/. Таким образом, максимальное сочетание неблагоприятных факторов обусловливает наиболее высокую летальность, что, например, наблюдается при экстренных и срочных операциях по поводу осложненного холецистита у больных группы риска /17, 40, 50, 149, 186, 283/.

Важным моментом, влияющим на величину ПОЛ, помимо тяжести состояния больного и травматичности операции, является квалификация хирурга /164, 192/. Д.Л.Пиковкий считает необходимым при определении операционного риска в качестве одного из основных факторов риска вводить так называемый рейтинг оперирующего хирурга /215/. По-видимому, это оправдано, так как в настоящее время имеет место неблагоприятная тенденция к расширению круга хирургов, оперирующих ЖКБ, прежде всего за счет врачей, не имеющих специальной подготовки. Самые низкие ПОЛ при ЖКБ, в том числе и ее осложненных форм, а также у больных с повышенным операционным риском демонстрируют, как правило, специализированные клиники. Таким образом, существенное влияние на величину ПОЛ оказывают различные факторы, что необходимо учитывать, сравнивая по этому показателю материалы различных авторов. Трудности такого сравнения побуждают отдельных исследователей искать другие критерии /267, 268/, однако в подавляющем большинстве публикаций в качестве основного показателя, характеризующего результаты хирургического лечения, все же фигурирует ПОЛ. Следует отметить, что если использование ПОЛ при сопоставлении материалов различных Второв может быть спорным, то при динамическом изучении одного и того же материала является вполне правомерным. Снижение ПОЛ обычно трактуется как результат внедрения новых, более адекватных тактических приемов, методов диагностики или лечения, причем эти выводы делаются на основе обычного умозаключения.

Так, например, Ю.М.Дедерер и соавт. (1983) выделили два периода в зависимости от изменений в хирургической тактике по отношению к больным острым холециститом. Во втором периоде в отличие от первого для купирования острого приступа холецистита широко применялась ЛХС; ПОЛ «упала» с 4,7% до 0,19%. Делается вывод, что это – результат внедрения лапароскопического метода лечения больных острым холециститом. Действительно, авторы достигли разительного снижения ПОЛ /64/. Не подвергая сомнению достоверность приведенных ими данных, следует отметить, что выводы о причинах такого снижения могли быть более полными. По мнению авторов, решающее влияние на результаты лечения оказал лапароскопический метод, позволяющий надежно купировать острый приступ и оперировать больных в «холодном» периоде. Но из 518 оперированных больных приступ был купирован у 496, а лапароскопия применена у 230 пациентов, причем ЛХС – только у 138 человек. Из числа этих 138 больных у 22 диагностирован катаральный холецистит. Таким образом, вероятно, на снижение ПОЛ могли повлиять и другие факторы, такие, например, как повышение хирургической активности при неосложненном холецистите, улучшение дооперационной диагностики за счет широкого внедрения лапароскопии и другие.

Судя по данным литературы, изучение динамики ПОЛ является довольно распространенным приемом анализа эффективности внедряемых методов диагностики и лечения /23-25, 66, 125, 127, 141, 163, 207, 291/. Вместе с тем мы не нашли сообщений, где делались бы попытки решать эту сложную задачу с применением формализованных методов, позволяющих значительно повысить степень достоверности обоснования выводов.

В качестве исследуемого отрезка времени нами был взят десятилетний период с 1980 по 1989 год. Рассмотрена динамика следующих показателей: ПОЛ при остром калькулезном холецистите; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите; соотношение числа операций при остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите; доля больных старше60 лет среди оперированных по поводу острого холецистита; хирургическая активность при остром холецистите и ряд других (рис. 32).

Первое, что обращает на себя внимание, это быстрое (в течение последних 2-х лет) снижение ПОЛ при остром холецистите в 4 раза (с 8,5 до 1,2%). Прослеживаются тенденции в динамике и других показателей. Так, например, при хронических формах холецистита отмечены колебания величины ПОЛ с постепенным снижением до 0%. Важно, что снижение ПОЛ наблюдается на фоне постепенного возрастания числа (доли) больных старше 60 лет среди оперированных по поводу острого холецистита. Что касается хирургической активности при остром холецистите, то на протяжении 10 лет она колебалась от 23 до 47%. Известно, что повышение хирургической активности может вызвать довольно значительное понижение уровня показателя ПОЛ. Это происходит за счет увеличения числа операций, выполняемых по поводу неосложненных форм холецистита, которые сопровождаются минимальной летальностью /23-25, 121-123/.





Рис. 32. Динамика показателей, характеризующих состояние хирургической помощи больным ЖКБ:

  1. ПОЛ при остром холецистите, % (3,3; 5,0; 5,4; 3,7; 6,0; 4,1; 4,7; 8,7; 4,7; 1,2);

  2. ПОЛ при хроническом холецистите, % (2,0; 0; 2,6; 0; 1,0; 0; 1,6; 0,9; 0; 0);

  3. Доля больных старше 60 лет, оперированных по поводу острого холецистита, % ( 38; 38; 38; 39; 35; 42; 46; 50; 42; 48);

  4. Хирургическая активность при остром холецистите, % ( 23; 33; 38; 40; 35; 49; 28; 34; 36; 47);

  5. Отношение числа операций при остром холецистите к числу операций при хроническом холецистите (1,5; 2,0; 2,2; 2,5; 1,7; 3,0; 3,0; 1,4; 2,4; 2,2)


Однако, если связывать наблюдаемое нами «падение» ПОЛ с повышением хирургической активности, то непонятно, почему этот фактор не оказывал такого мощного влияния на величину показателя ПОЛ раньше. Обращает на себя внимание также следующее обстоятельство. Доля больных с неосложненными формами острого холецистита возросла незначительно (на 5%) (табл. 40). Вместе с тем другие параметры, характеризующие тяжесть контингента оперированных по поводу острого холецистита больных ухудшились: увеличилась группа больных пожилого и старческого возраста; возросло число пациентов, доставленных в клинику позже 24 часов от начала приступа. Не отмечено тенденции к уменьшению объема (травматичности) оперативных вмешательств – структура их осталась прежней.


Таблица 40

Соотношение неосложненных и осложненных форм

острого калькулезного холецистита среди оперированных

Форма холецистита

Число больных по годам наблюдения

1986

1987

1988

1989

Неосложненный холецистит:

-острый простой холецистит

-острый обтурационный флегмонозный холецистит без перитонита

-всего


44

42


86 (75%)


66

26


92 (74%)


90

37


127 (78%)


118

67


185 (80%)

Осложненный холецистит:

-острый обтурационный гангренозный холецистит без перитонита

-острый обтурационный холецистит с местным перитонитом

- острый обтурационный холецистит с разлитым перитонитом

-всего


11


13


4


28 (25%)


9


19


5


33 (26%)


7


17


11


35 (22%)


14


26


5


45 (20%)


Большой интерес представляет изучение возможности выявления того влияния, которое оказывает на результаты хирургического лечения внедрение новых более эффективных методов диагностики и лечения. Так, например, в разные сроки рассматриваемого периода в клиническую практику были внедрены: ЛХС и двухэтапная тактика при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском, УЗС органов брюшной полости, контактное растворение желчных камней. Необходимо отметить, что за эти годы такие важнейшие параметры работы клиники, как профиль, коечный фонд, специализация, основные рабочие установки практически не изменились. Простое сопоставление сроков внедрения с динамикой исследуемых показателей не позволяет сделать обоснованных выводов. Так, например, как отмечалось выше при оценке эффективности двухэтапной тактики при остром холецистите было показано, что применение этой тактики позволило снизить ПОЛ у пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в срочной операции. Вместе с тем, как следует из приведенной диаграммы (см. рис.32), на динамику ПОЛ при остром холецистите в целом это не повлияло.

Суммируя сказанное, можно предположить, что в снижении ПОЛ результативную роль сыграло сочетание нескольких факторов, но их ранжирование в этом плане является очень сложной задачей. Подобные задачи относятся к классу так называемых неформализуемых проблем. Перспективным подходом к их решению является использование интенсивно разрабатываемых в последние годы методов экспертной оценки /20, 115, 234, 306/.

Данные литературы свидетельствуют об актуальности и практической важности этого вопроса. В связи с этим мы для получения ориентировочных, но статистически обоснованных выводов, касающихся возможности влияния различных факторов на динамику ПОЛ у больных ЖКБ, применили метод экспертной оценки, опираясь при этом не уже имеющиеся по данной проблеме разработки. Так, например, известно, что основные типы задач, решаемые с помощью методов экспертной оценки, формулируются следующим образом /181/.

А. Оценка (измерение) имеющихся объектов (оценка качества и эффективности лекарственных препаратов, медицинской техники, оценка перспективности научной тематики, врачебная и судебная экспертиза и т.п.).

Б. Построение объектов (разработка сценариев развития направлений научных исследований не перспективу, конструирование системы операционных признаков для оценки поведения индивидуума, коллектива т.д.).

В. Построение объектов и их оценка (например, разработка системы признаков для оценки объектов некоторого типа и оценка весомости каждого признака).

Что касается сравнительной оценки методов, то предпочтение отдается так называемым интерактивным методам экспертной оценки, исключающим непосредственное взаимодействие участников экспертизы /302/. В наиболее известном из них методе Дельфи экспертам либо представляются специальные вопросники, либо для индивидуального опроса применяется ЭВМ. Коллективное обсуждение результатов исключается /20, 155/.

Организация процедуры по методу Дельфи включает следующие основные этапы:

- предварительную ориентировку экспертов – формулирование задачи экспертизы и инструктаж;

- формулирование вопросов в виде, предусматривающем, как правило, ответы количественного типа;

- разработку системы информационного обеспечения;

- разработку алгоритма и порядка обработки результатов.

Процедура Дельфи сочетает в себе лучшие черты методов коллективного обсуждения и индивидуального опроса, однако она связана с большими затратами средств и времени, зачастую приводит к нестабильности состава группы экспертов. Однако другие методы, такие, как метод прогнозного графа являются еще более сложными и громоздкими способами, предназначенными для решения задач другого характера (оценка и «система оценки и обзора событий, планирование и управление научными исследованиями и т.п.) /234/.

Учитывая специфику работы хирургической клиники, возможность и целесообразность использования в качестве экспертов всех ее сотрудников независимо от уровней квалификации (но с обязательным ее учетом), мы использовали к качестве основы принцип метода Дельфи, видоизменив его процедуру /333/. Дело в том, что с помощью данного метода достигается «усреднение» мнений экспертов по конкретной проблеме на основе их независимых суждений, однако при этом из рассмотрения исключается мнение эксперта (или экспертов), если оно значительно отличается от других. Оказавшись в аутсайдерах, эксперт «выбывает из игры», несмотря на то, что его версия возможно была верной. Методика, разработанная на кафедре систем автоматизированного проектирования Волгоградского инженерно-строительного института А.Н.Салугиным при нашем участии, исключает подобную ситуацию. Это достигается с помощью предварительной оценки компетентности эксперта по алгоритму, учитывающему показатели их личных качеств (свойств), таких, например, как научная деятельность и стаж работы в исследуемой области и другие. Предварительное ранжирование экспертов позволило нам отказаться от многотурового характера опроса, тем более, что в условиях постоянного общения хирургов между собой может возрастать трудноучитываемое влияние их друг на друга в процессе экспертизы.

Таким образом, процедура ранжирования экспертов предполагает учет мнений значительного числа специалистов с разной квалификацией и получение более богатой репрезентативной статистической информации. Очевидно, что сложность задачи обусловливает необходимость использования компьютера, так как приходиться иметь дело с многовариантной проблемой с множеством критериев (в данной ситуации – варианты-эксперты, критерии – их деловые качества). Ранжирование вариантов с учетом множества критериев в математике носит определение многокритериальной задачи. При ее решении процесс перебора вариантов с учетом критериев чрезвычайно трудоемок. Достаточно отметить, что ПЭВМ типа «ИСКРА-1030» со скоростью операций 106 в секунду решает задачу с 20 вариантами по 5 критериями около 5 минут.

Методика экспертной оценки, использованная нами, состояла из четырех этапов и заключалась в следующем. На первом этапе была проведена ориентация хирургов клиники на проведение предстоящих исследований. Она включала в себя краткие сведения о сущности экспертного метода, информацию о задаче и сжатую характеристику процедуры. Второй этап представлял из себя работу экспертов с анкетами, содержание которой приведено ниже (рис. 33).


Рис. 33. Анкета для проведения экспертизы:


^ ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЙ ЭКСПЕРТ!


Послеоперационная летальность при первичных операциях, выполняемых в нашей клинике по поводу желчнокаменной болезни, на протяжении многих лет была стабильной, удерживаясь в среднем не уровне 3,6%. В 1988-1989 годах отмечается выраженное снижение этого показателя до 0,8%.

Какие из перечисленных факторов и в какой степени (по системе 4-бальной оценки) повлияли, во Вашему мнению, на снижение послеоперационной летальности?

Система оценок: 3 – сильное влияние; 2 – умеренное влияние; 1 – слабое влияние; 0 – отсутствие влияния.

  1. Привлечение внимания хирургов к проблеме, повышение их информированности (обсуждение больных, выполнение научных исследований) …..

  2. Повышение качества дооперационной диагностики за счет внедрения УЗС желчных путей…..

  3. Внедрение тактики двухэтапного лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском…..

  4. Случайные факторы…..

  5. Строгое соблюдение принципа соответствия между квалификацией хирурга и сложностью предстоящей операции, а также тяжестью состояния больного…..

  6. Внедрение растворения резидуальных камней холедоха, что позволило у ряда больных избежать холедохотомии или повторной операции на желчных путях…..

  7. Выполнение в качестве второго этапа у наиболее тяжелых больных нехирургического завершающего вмешательства (растворение камней желчного пузыря)…..

  8. Улучшение организации работы отделений…..

Если формулировка фактора вызывает у Вас возражение, измените ее. По Вашему усмотрению введите другие факторы и оцените их.


Анкеты раздавались, заполнялись и собирались таким образом, чтобы исключить коллективное обсуждение ответов.

На третьем этапе проводилось вычисление коэффициента компетентности экспертов (без их оповещения) по разработанной методике с применением пакета специальных оригинальных программ. Сценарий экспертизы на этом этапе начинался с реализации программы FOUNDHIR, которая ранжирует всех экспертов по их компетентности в соответствии со следующими критериями: стаж работы по хирургии; стаж работы в клинике; кандидатская, докторская диссертации, публикации, выполненные по проблеме «Хирургия желчных путей» за последние пять лет. В компьютер вводились коды экспертов и значения критериев, выраженные в баллах. Алгоритм программы учитывал также важность критериев оценки компетентности экспертов, распространяя их на три категории: важные, обычные, несущественные. В программе реализован итерационный процесс поиска минимума целевой функции /185/. Результаты FOUNDHIR выводились на экран или принтер и использовались в дальнейшем в процессе анализа результатов экспертизы.

На последнем, четвертом этапе производилась статистическая обработка данных анкет по программе EXPHIR. После загрузки программы компьютер поочередно запрашивал код и мнение эксперта в количественном виде по каждому фактору. В ходе диалога пользователю представлялась возможность следить за правильностью ввода данных и визуально наблюдать результаты статистической обработки в виде гистограмм и вывода числовых значений дисперсии, коэффициентов согласия, а также средних значений рангов каждого критерия.

По данным статической обработки легко выделялись «ведущие» критерии по таким статистическим параметрам, как среднее значение, коэффициент согласия и дисперсия.

Пакет программ, разработанных специально для решения данной задачи, может быть реализован на любой РС-совместимой персональной ЭВМ. Первоначальную отладку система EXPHIR прошла на отечественной ПЭВМ «ИСКРА-1030.11» с принтером EPSON и винчестером в 10 мбайт. Пакет состоит из двух основных файлов FOUNDHIR и EXPHIR и файла данных ZP.

Результаты оказались следующими. Анкетированию подверглись 19 хирургов различной квалификации (табл. 41).


Таблица 41

Распределение экспертов в зависимости

от величины коэффициента компетентности (ранга)

Колебания величины коэффициента компетентности

Число экспертов

70-60

5

55

1

40

1

33-30

3

23-21

3

16-13

4

7

2

Всего

19


Из таблицы видно, что величины коэффициента компетентности колебались в очень широком диапазоне, однако значительной по числу была группа экспертов, имеющих, согласно используемым критериям, высокие «веса». В процессе работы с анкетами все эксперты согласились с тем, что предложенное им содержание анкеты является достаточно полным.

Значимость различных факторов, повлиявших, по мнению экспертов, на снижение ПОЛ при ЖКБ, представлена в табл. 42.


Таблица 42

Данные экспертной оценки значимости факторов по их влиянию

на снижение ПОЛ при желчнокаменной болезни

Название фактора

Статистические показатели

Среднее значение (ранг)

Коэф-фиценты согласия

Диспер-сия

Привлечение внимания хирургов к проблеме, повышение их информиро-ванности

3,16

0,72

0,76

Повышение качества дооперационной диагностики за счет внедрения УЗС желчных путей

3,74

0,85

0,30

Внедрение тактики двухэтапного лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском

3,58

0,84

0,35

Случайные факторы

1,74

0,59

0,51

Строгое соблюдение принципа соответствия между квалификацией хирурга и сложностью предстоящей операции

3,37

0,78

0,55

Внедрение растворения резидуальных камней холедоха для избежания операции на желчных путях

2,84

0,69

0,76

Выполнение в качестве второго этапа у наиболее тяжелых больных нехирурги-ческого завершающего вмешательства (растворение камней желчного пузыря, пломбировка полости желчного пузыря)

2,79

0,70

0,69

Улучшение организации работы отделений

2,53

0,63

0,88


Обращает на себя внимание, что случайным факторам отведено последнее место. Исходя из средних величин рангов оцениваемых факторов, можно видеть, что определяющее значение придается трем из них. Это дооперационная диагностика с помощью УЗС желчных путей, двухэтапная тактики лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском и строгость соблюдения принципа соответствия между уровнем квалификации оператора и сложностью предстоящего вмешательства, а также тяжестью состояния больного. На практике этот принцип был реализован, главным образом, за счет ограничения круга хирургов, оперирующих осложненные формы ЖКБ. Обращает на себя внимание тот факт, что выделение указанных трех факторов в качестве основных произошло с наиболее высокой степенью согласованности. Таким образом, к одинаковым выводам пришли как хирурги, занимающиеся научной разработкой проблемы, так и практические врачи. По нашему мнению, это связано с тем, что обе категории экспертов имели самую непосредственную возможность оценить эффективность внедрения отмеченных ими методов диагностики и лечения в клиническую практику. Беседы, проведенные с экспертами после завершения анкетирования, показали, что большинство из них считают, что появление УЗС открывает новые уникальные возможности массовой дооперационной диагностики и придают этому методу первостепенное практическое значение. Что касается ЛХС, то ее роль, по общему мнению, прежде всего в том, что она позволяет избегать у ряда больных с повышенным операционным риском операции на высоте приступа, дающих максимальную летальность. Указывалось также на важную роль лапароскопии, предваряющей ЛХС. Сочетание УЗС и лапароскопии позволяет избежать ошибок в диагностике прежде всего в той группе больных, где эти ошибки наиболее вероятны.

Следует отметить, что результаты экспертной оценки согласуются с теми нашими данными, которые требовали объяснения, Так, было не совсем понятным уменьшение осложненных форм острого холецистита среди оперированных на фоне увеличения группы больных пожилого и старческого возраста, а также роста числа больных, госпитализированных в клинику позже 24 часов от начала приступа. Однако логично считать это следствием повышения эффективности дооперационной диагностики. При этом происходит увеличение доли своевременных срочных операций, которые выполняются до развития тяжелых экстрапузырных осложнений.

Следует также отметить, что до внедрения КЗС верификация дооперационного диагноза у больных острым холециститом осуществлялась только с помощью лапароскопии, которая применялась у довольно ограниченного контингента больных. Появление УЗС позволило достоверно обосновать диагноз при обследовании каждого больного, поступающего в стационар, используя этот метод столько раз, сколько того требовала диагностическая ситуация. Как показывают наши данные, информативность УЗС возросла по мере накопления визуального опыта.

Обращает на себя внимание, что авторы, связывающие наблюдаемое ими значительное снижение ПОЛ при остром холецистите с внедрением лапароскопического метода, очень широко ставили показания к лапароскопии, что позволяло им значительно повышать уровень диагностики.

Что касается ранжирования других факторов, то следует отметить важное значение, которое придается экспертами такому моменту, как привлечение внимания хирургов к проблеме, их информированность относительно научных разработок. Очевидно, что эти параметры являются неотъемлемым атрибутом работы специализированной клиники. Влияние методов нехирургического завершения лечения больных с помощью контактного растворения желчных камней оценено как умеренное. Основной причиной сдержанности оценок являлась ограниченность применения этих методов у больных с ЖКБ в настоящее время.

Резюмируя приведенные в данном разделе нашей работы материалы, можно сделать следующее заключение.

Выраженное снижение послеоперационной летальности при желчнокаменной болезни и прежде всего у больных острым холециститом не является случайным. Сопоставление между собой динамики других важных показателей, способных оказывать влияние на ПОЛ (удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных, объем оперативных вмешательств, хирургическая активность при остром холецистите, доля пациентов, госпитализированных позже 24 часов от начала приступа), взаимосвязи не выявило. Сложность задачи побудила использовать для ее решения метод экспертной оценки. Согласно его результатам, наиболее сильное влияние, вызвавшее снижение ПОЛ при остром холецистите, оказало резкое повышение уровня дооперационной диагностики в массовом масштабе за счет внедрения УЗС желчных путей. Высоко также оценена роль щадящей тактики у тяжелых больных и правильность выбора хирурга.

Выше уже подчеркивалось, что ПОЛ определяется тяжестью контингента оперированных больных и травматичностью оперативных вмешательств. Рассматривая проблему с этих позиций, можно с достаточным основанием утверждать (учитывая собственные результаты и данные литературы), что снижение ПОЛ при остром холецистите может быть достигнуто при соблюдении трех условий: 1) уровня дооперационной диагностики, позволяющего: быстро и точно ставить диагноз, исключая возможность запаздывания с назначением лечения; 2) выбора тактики, позволяющей максимально уменьшить долю срочных полостных операций у больных с повышенным операционным риском заменой их щадящими вмешательствами; 3) третьим условием, по нашему мнению, является соблюдение принципа «правильного выбора» хирурга. Что касается хирургической активности, можно предположить, что ее повышение дает наилучшие результаты только при наличии этих условий.


1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14




Похожие:

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук icon14. 02. 05 – Социология медицины 14. 01. 11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011
Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук icon14. 01. 22 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в нии клинической и
Рамн и гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconРевматоидным артритом 14. 00. 39 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2009
...
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconДиссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011 Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии фув
...
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconМинистерство образования и науки российской федерации приказ от 12 декабря 2011 г. N 2817 об утверждении положения о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук
Фз «О науке и государственной научно-технической политике» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, №35, ст. 4137;...
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011
Социальное взаимодействие врачей-педиатров и родителей в профилактике и лечении орви у детей
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук icon14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010
Лапароскопический адгезиолизис при болевых формах спаечной болезни брюшной полости
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант лауреат Государственной премии ссср, доктор медицинских наук iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zazdoc.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы