Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010



НазваниеАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Дата конвертации13.03.2013
Размер342.97 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
источник


На правах рукописи


ГРЕБЕНЮК

Максим Олегович


СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ


14.02.05 – Социология медицины


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


-


Волгоград – 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ



^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Шипунов Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

^ Быков Александр Викторович





кандидат философских наук

Кобылкин Роман Александрович


Ведущая организация:

Астраханская государственная медицинская академия




Защита диссертации состоится 25 июня 2010 года в 13.30 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.


С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.


Автореферат разослан « » мая 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент Л.М. Медведева


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы исследования. Реформа отечественного здравоохранения ставит своей целью повышение качества медицинского обслуживания населения, переход к более высоким стандартам охраны здоровья (Отчет Минздравсоцразвития, 2008). Однако, общей отличительной чертой всех документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но – только оплаты, и то не всех, а только участковых терапевтов. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них – один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин В.А., 2008), возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом (Бармина Т.В., 2009), условия жизни – весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. 2008). А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В. 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов А.А., 2004). Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п. Отсюда – усиление психологической нагрузки на врачей. Кроме того, они испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту – первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права.

Если о юридической защите прав врачей в последнее время говорят все активнее (Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., Файнштейн А.В., Андреев А.А., Афанасьева О.А., Эртель Л.А. и др.), то проблеме социальной защиты уделяют значительно меньше внимания (Петров В.И., Боязитова А.Н., Кузнецов А.В., Сергеева Н.В., Бармина Т.В.). Отечественная социология медицины рассматривает проблему социальной защиты медицинских работников в тесной взаимосвязи с проблемой защиты прав пациентов (Решетников А.В., Ефименко С.А., Фирсова И.А., Деларю В.В.). Такой подход учитывает традиции отечественной биоэтики, согласно которым существует единая система взаимоотношений «врач – пациент», которую необходимо анализировать как целостность (Юдин Б.Г., Силуянова И.В., Тищенко П.Н., Седова Н.Н., Власов В.В.). Но исследовательские предпочтения все равно отдаются проблеме защиты прав пациентов, даже термин «автономия» связывается с пациентом, но, практически, никогда – с врачом.

Более того, в Национальном проекте «Здоровье», где сформулированы первые, пока еще дискретные и непоследовательные, мероприятия по социальной защите медицинских работников (повышение заработной платы отдельным категориям, улучшение условий труда), эти мероприятия не вписаны в контекст социальной защиты, сам термин не упоминается. Видимо, представления о том, что врач сам является защитником людей от болезней и страданий, мешает понять его собственные потребности в социальном внимании и заботе.

В западной социологии медицины проблема социальной незащищенности врача не стоит так остро, потому что, по крайней мере, экономический протекционизм данной профессиональной группе традиционно обеспечен, а СМИ последовательно поддерживают престиж профессии. Но вопросы права врача на принятие свободных решений, защиты его от необоснованных претензий пациентов стоят так же остро, как и в нашей стране. Западная социология медицины решает их в контексте исследований медицинских профессий (Freeman J., Freidson E., Greenley J., Kronenfeld J.J. Parsons T., Pescosolido B.A.).

Низкая степень разработанности проблемы социальной защиты врачей как профессиональной группы позволяет говорить об актуальности данной темы и перспективности ее научной разработки.

Цель исследования – выяснить потребности российских врачей в социальной защите и разработать рекомендации по ее осуществлению.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

  • на материале социологического исследования выяснить характер условий профессиональной деятельности и оплаты труда врачей;

  • проанализировать представления врачей о социальной защищенности по результатам интервью;

  • изучить проблему защищенности врача в ситуации врачебной ошибки;

  • показать роль государства в социальной защите врачей;

  • рассмотреть деятельность профессиональных союзов медицинских работников как социальных субъектов защиты их прав;

  • разработать рекомендации по организации социального партнерства страхователей, медицинских ассоциаций и этических комитетов в защите прав врачей.

^ Объект исследования – врачи как незащищенная социальная группа.

Предмет исследования – социальная защита врачей как профессиональной группы.

^ Гипотеза исследования. Врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Врач выполняет свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ – все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности врачей. Для того, чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами этой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.

^ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые врач рассматривается как объект социальной защиты, определяются необходимые и достаточные условия создания системы такой защиты и функции осуществляющих ее субъектов.

Диссертант выяснил, что профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается, практически, не защищенной со стороны государства. Оно, частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

Диссертант на основе комплексного социологического исследования доказал, что врачи являются незащищенной профессиональной группой в силу нескольких причин – экономических, юридических и специфически профессиональных. Главным гарантом прав врачей выступает государство, но в соответствующих документах государственного уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются.

Диссертант показал, что ограниченные представления врачей о смысле социальной защищенности и наличие большой группы альтруистов в профессии делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни и чувства удовлетворенности профессиональной деятельностью. При этом такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинституализрованными – общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты ЛПУ.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

  1. Социальную защищенность большинство врачей понимает как возможность в случае необходимости получить медицинскую и иную помощь для себя и своих родных и близких от своего медицинского учреждения и других коллег по профессии. В таком контексте социальная защищенность служит для них мотивом профессиональной деятельности.

  2. Большинство врачей считает необходимым расширить социальный пакет для медиков, предусмотрев в нем санаторно-курортное лечение, рекреа­цию, оказание дорогостоящей медицинской помощи и др. Молодые врачи, в основном, убеждены в необходимости повышения зарплат, за исключением программ жилищного строительства, которые, по их мнению, могут входить в социальный пакет.

  3. В профессиональной медицинской деятельности невозможно избежать врачебных ошибок. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей.

  4. Среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права, несмотря на то, что ни правовой, ни экономической поддержки они от него не получают в том объеме, который необходим.

  5. Врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав, но механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ – их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помощи этических комитетов для решения профессиональных проблем.

^ Методологическая база исследования представлена классическими работами по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о роли государства в социальной защите врачей (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.) и к юридической социологии при анализе юридической защиты данной профессиональной группы (Мохов А.А., Сергеев Ю.Д.), разработки определения «медицинская услуга». Проблема социальной защищенности интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав человека (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход.

^ Теоретическая и практическая значимость исследования. Исследование позволило выяснить степень социальной незащищенности врачей как профессиональной группы по юридическим, экономическим, праксеологическим и этическим критериям. Выяснена недостаточность роли государства в социальной защите врачей, ограниченность роли профессионального союза, предложена в качестве перспективной модель социальной защиты врачей на основе социального партнерства страховых компаний (страхование профессиональной ответственности), медицинских ассоциаций и этических комитетов ЛПУ.

В связи с этим результаты исследования могут быть использованы в разработке Закона РФ о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, в корректировке социальной политики в регионах в сфере здравоохранения, в детализации тактики профсоюзного движения, при организации этических комитетов ЛПУ, положения о которых должны включать задачи социальной защиты врачей и других медицинских работников.

Материалы исследования могут быть использованы в курсе социологии медицины, биоэтики, медицинского права, экономики здравоохранения, охраны здоровья и организации здравоохранения.

^ Апробация диссертации проходила на научных форумах различных уровней (Пенза, 2008, Саратов, 2009, Иваново, 2009, Львов, 2009, Волгоград, 2007, 2009 и др.). По материалам исследования разработано методическое пособие для факультета постдипломного образования Волгоградского государственного медицинского университета «Социальные права медицинских работников» (2009). Практическое применение результатов исследования закреплено двумя актами внедрения. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

^ Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы (167 источников). В Приложении представлены образцы анкет и программа исследования. Объем работы – 161 страница.


^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируется цель и задачи работы, показывается ее научная новизна, практическая и теоретическая значимость, анализируется степень разработанности проблемы.

^ Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена обсуждению научных исследований по проблеме гарантированности прав врачей и их соблюдения в Российском государстве. Диссертант отмечает, что государство выступает главным и основным защитником врачей. Эта функция определена законом и реализуется, прежде всего, в правовом поле. Хотя у нас в стране проблема правовой защиты медицинских работников разработана и решена значительно хуже, чем в отношении пациентов, хотя она самым тесным образом связана с защитой интересов самих пациентов. Обладая особой значимостью для безопасности всего общества и сопряженностью с повышенной ответственностью, медицинские работники не имеют особого правового статуса.

Предпринятое обсервационное исследование позволило сделать вывод о том, что профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается, практически, не защищенной со стороны государства. Оно, частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

Государство выступает социальным субъектом защиты прав врачей и в экономической сфере. Однако и здесь оно плохо справляется со своей задачей. Анализ позиций руководителей органов власти и вра­чей по отношению к уровню оплаты труда медиков, проведенный по литературным источникам, позволил заключить, что между государством и врачами сложился определенный социальный контракт: государство не доплачивает врачам, не обеспечивает справедли­вого уровня их заработков, но и не принимает должных мер в случае замещения бесп­латных услуг платными, при получении врачами неформальных платежей от пациентов.

В ^ Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дана характеристика этапов исследования и его эмпирической базы. Для сбора первичных данных об уровне социальной защищенности/незащищенности врачей разработан инструментарий проведения интервью и ан­кетного опроса врачей. В апреле и октябре 2008 г. в двух компарабельных регионах – Волгоградской области и Ставропольском крае - были проведены интервью с руководителями и врачами, работающими в следующих видах медицин­ских учреждений: областная/краевая клиническая больница; городская клиническая больница; городская поликлиника; городская детская поликлиника; центральная районная больница (ЦРБ). В Волгограде дополнительно проведены интервью с руководителями частной клиники и частной поликлиники. Общее количество интервью - 85. Предмет интервью - материальные и моральные условия профессиональной деятельности врачей. В составе основных тем, затрагиваемых в хо­де интервью, присутствовали: оценка материальных условий жизни представителей данной профессиональной группы; преимущества и недостатки существующей системы оплаты труда врачей; мотивы профессиональной деятельности и факторы, их определяющие; оценка действенности различных стимулов к оценке своей профессиональной деятельности как престижной/непрестижной.

Анкетный опрос был проведен в вышеуказанных регионах в апреле и октябре 2008 г. В проведении опроса большую помощь диссертанту оказали сотрудники социологической лаборатории Волгоградского Научного Центра РАМН и АВО (г. Волгоград) и Северо-Кавказского Регионального социологического Центра (г.Пятигорск). В Волгоградской области было опрошено 320 врачей из 12 медицинских учреждений, в Ставропольском крае — 301 врач из 12 учреждений, в том числе двух частных клиник. В состав выборки включены вышеперечисленные виды медицинских учреждений. В крупных учреждениях (областной, краевой и городских клинических больни­цах) опрос проводился в отделениях хирургического, гинекологического, терапевтического профилей по принципу максимально возможного вклю­чения в число опрошенных всех врачей, работающих в данных отделениях. В поликлиниках, ЦРБ и частных клиниках в выборку включались все до­ступные на момент опроса врачи данных учреждений. Параметры выборки по видам медицинских учреждений контролировались. Распреде­ление врачей в выборке по профессиональным группам в двух регионах бы­ло примерно одинаковым. Опрос проводился методом заполнения респондентами вопросника в присутствии анкетеров.

Проводилось также анкетирование с целью выяснить отношение врачей к обязательному страхованию профессиональной ответственности. Исследование проводилось на базе государственных и частных медицинских учреждений г. Волгограда в период с декабря 2008 года по февраль 2009 года. В исследование приняло участие 170 врачей различных специальностей (терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи и педиатры), в возрасте от 23 до 57 лет. Среди опрошенных преобладали женщины - 62% (105 человек). В выборке сохранено гендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок.

Был проведен опрос врачей об отношении их к своему профессиональному союзу. Опрашивались только члены профсоюза, поэтому гендерное распределение составило 19,7% мужчин и 80,3% женщин. Основную группу респондентов составили лица в возрасте от 40 до 55 лет — 42,9% и в возрасте 25 до 39 лет — 40,9%, что также соответствовало возрастной структуре медицинских кадров региона – членов профсоюза. Респондентов в возрасте от 18 до 24лет было в выборке 3,3%, от 55 лет и старше — 12,9%. Высшее образование имели 30,7% респондентов, среднее специальное или незаконченное высшее— 60%, среднее — 8,6%, незаконченное среднее — 0,7%. Распределение по профессиональным ролям в выборке также соответствовало фактическому: профсоюзный работник -1,3%, администратор - 6,9%, врач - 24%, средний медперсонал - 54,8%, работник страховой компании -1%, другое - 12%. Стаж работы в здравоохранении у респондентов определялся с их слов: до 5 лет - 12,4%, от 5 до 10 лет - 19,6%, от 10 до 15 лет - 21%, от 15 до 20 лет - 13,7%, больше 20 лет - 33,3%.

Для того, чтобы выяснить, в чем состоит разница подходов к оценке врачебной ошибки разных групп населении: профессионалов и потребителей медицинских услуг, мы провели фокус-группу. Для участия в ней были приглашены врачи-специалисты (терапевт – Т, хирург – Х, реаниматолог – Р, паталогоанатом – П), представитель органов следствия, ведущий «медицинские дела» (следователь – С), бывшая пациентка, подававшая жалобу по поводу некачественного оказания медицинской помощи (учительница средней школы – У), пациентка в положительным опытом общения с медицинскими работниками (домохозяйка – Д). Фокус-группу проводил монитор (М), имеющий специальную подготовку и опыт проведения таких исследований (старший научный сотрудник Волгоградского областного социологического Центра «Общественное мнение»). Раздаточный материал содержал конкретные примеры – случаи из врачебной практики. Материал был роздан перед началом фокус-группы и участники имели в своем распоряжении 30 минут для ознакомления с ним. Диссертант выступил в роли разработчика программы и наблюдателя. Материалы запротоколированы, обработаны.

^ Глава III. «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит пять параграфов.

§ 3.1. «Условия профессиональной деятельности и оплата труда врачей» посвящен анализу нескольких переменных, заданных программой исследования. Их значения определены по результатам опроса.

Установленная и фактическая продолжительность рабочего времени. Фактическая продолжительность рабочего времени врачей, в отличие от установленного, указывает на реальную загрузку в течение недели. У 1/3 врачей эти величины совпадают. Еще у одной трети врачей фактическое время работы превышает установленное от 1 до 10 часов. Оставшаяся треть врачей работают с превыше­нием установленного более чем на 10 часов.

Удовлетворенность интенсивностью и объемом выполняемой работы. Меньше половины врачей (40%) согласны с интенсивностью и объемом выполняемой работы. Большинство считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности.

Чувство усталости после окончания работы. 10% респондентов не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, аб­солютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оцен­кам, устают очень сильно.

Готовность работать больше. 49% респондентов готовы больше работать, чтобы больше зарабатывать.

Оценка выполняемой работы. Наиболее высоко оцениваются трудовые отношения, содержание труда и гигиена труда. Наиболее низко - действующие принципы оплаты труда: справедливость распределе­ния заработка, возможности для хорошего заработка, адекватность заработ­ка профессии врача.

Организация оплаты труда. Средний размер заработной пла­ты врачей обследованных регионов составляет около 8 000 рублей (в Волгоградской области — 7 870 рублей, в Ставропольском крае — 9 3701). Самый низкий заработок - 3 500 рублей (10%).

Оценки справедливости в оплате труда. 15% врачей считает, что их труд оплачивается по справедливости, 25% считают, что это бывает иногда, 57% дали твердые отрицательные оценки.

Оценки удовлетворенности работой в учреждении. Скорее и полностью удовлетво­рены 52%, скорее и совершенно не удовлетворены — 12%.

Подробный анализ этих и других подобных показателей послужил основанием для заключения о том, что условия труда и уровень его оплаты позволяют отнести врачей к слабо защищенной профессиональной группе.

В §^ 3.2. «Представления врачей о социальной защищенности (по результатам интервью)» приводятся ответы на открытые вопросы и дается их интерпретация. Сами врачи дифференцированно воспринимают социальную и правовую защищенность. При этом социальная защищенность в профессии трактуется ими достаточно узко – как совокупность тех льгот и благ, которые они могут получить именно как профессионалы сферы здравоохранения. Этот вывод легко проследить по материалам проведенного нами опроса.

Большин­ство опрошенных нами врачей убеждены в том, что для них важна возмож­ность в случае ухудшения своего здоровья или здоровья родственников и дру­зей получить квалифицированную медицинскую помощь, не тратя на это деньги и время. Оказание помощи своим поддерживается действующими корпоратив­ными нормами. В таком подходе латентно присутствует мнение, что надеяться в вопросах социальной защиты можно только на себя.

Представление о социальной защищенности у врачей проявляется и в том, что они весьма настойчиво в своих интервью говорят о необходимости специальных программ социальной защиты для медицин­ских работников. Соответствующие социальные пакеты должны включать в себя, по мнению врачей, в первую очередь оказание качественных меди­цинских услуг по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), обеспечение путевками в санатории и дома отдыха, помощь в ока­зании дорогостоящей врачебной помощи, в том числе стоматологической, страхование врачей, возможность лечиться в ведущих клиниках других го­родов и др.

В отношении выбора средств обеспечения их социальной защищен­ности врачи демонстрируют как патерналистские, так и вполне либераль­ные установки. Наиболее настойчиво о необходимости социальной защиты врачей, поддержания их здоровья, принятия рекреационных программ говорят медики предпенсионного и пенсионного возрастов. Молодые же врачи в качестве главных стимулов для себя называют деньги, программы обеспечения жильем, программы повышения квалификации, иногда льго­ты по оплате жилья. Врачи не требуют многого в плане социальной защиты именно потому, что считают своей профессиональной обязанностью защищать других.

Искусственно создаваемый в последнее время, особенно в СМИ, негативный образ врачей приводит, по мне­нию медиков, к тому, что пациенты достаточно безапелляционно, а иногда просто агрессивно заявляют об обязанностях врачей по отношению к ним. Однако демонстрируемый пациентами негативизм в отношениях с врачами не стимулирует их, а скорее делает их работу психологически более напряжен­ной, что приводит лишь к усилению взаимной неудовлетворенности от контактов, от которой страдают обе стороны и качество оказываемого лече­ния. Ограниченные представления врачей о смысле социальной защищенности и наличие большой группы альтруистов в профессии делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни и чувства удовлетворенности профессиональной деятельностью.

В §^ 3.3. «Проблема защищенности врача в ситуации врачебной ошибки» обсуждаются результаты проведенной автором фокус-группы.

За последние годы в Российской Федерации отмечается мно­гократный рост жалоб на качество оказания медицинской помо­щи, что, прежде всего, обусловлено изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Однако положительные тенденции в борьбе за права пациен­тов нередко приобретают формы потребительского экстремизма, когда используются в недобросовестных целях для извлечения вы­годы. В то же время медицинская деятельность оказалась абсолют­но неподготовленной к защите ввиду отсутствия правовых меха­низмов и средств, легко доступной для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников. Это привело к определенным потерям со стороны учреждений здравоохране­ния, одной из основных причин которых была и остается недоста­точная правовая грамотность медицинских работников, в первую очередь, отсутствие знаний по защите своих прав при выполнении профессиональных обязанностей.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу – нанесению вреда. При этом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда. При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, они и принимают окончательное решение. Но эксперт, делая вывод о том, что данные последствия не могли быть предусмотрены, тем самым дает основания судебным органам классифицировать нанесенный вред как результат врачебной ошибки. А все вышеперечисленные законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку.

Очевидно, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия – тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

Анализ результатов фокус-группы показал, что и специалисты, и неспециалисты считают врачебной ошибкой действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок. Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Страхование профессиональной ответственности признается оптимальным вариантом защиты прав врача в ситуации врачебной ошибки.

Но существуют организации, само предназначение которых заключается в защите прав врачей. Это – их профессиональные союзы. Обсуждению вопроса о том, как относятся к ним сами врачи, посвящен §3.4. «Профессиональные союзы медицинских работников как социальные субъекты защиты их прав».

Профессиональный союз медицинских работников имеет свои отличия, поскольку в него входят профессионалы разной квалификации: администраторы здравоохранения, врачи, средний и младший медицинский персонал. Но для целей нашей работы важен не сам по себе структурно-функциональный или институциональный анализ профсоюза медицинских работников2, а их способность защищать права и интересы профессиональной группы врачей. Поэтому мы провели специальный опрос врачей в Волгоградской области, чтобы выяснить этот вопрос.

Для того, чтобы сформировать у респондентов интерес к вопросам анкеты и, тем самым, сконцентрировать их внимание, мы первым задали вопрос о тех благах, которые несет в себе членство в профсоюзе (табл.1).

Таблица 1.^ Какие льготы Вы получали как член профсоюза?

льготные путевки

25%

Правовая защита

7,9%

материальная помощь

44%

новогодние подарки детям

67,2%

путевки в детские оздоровительные лагеря

27,2%

Другое (напишите

3,4%


Нужно отметить, что на этот вопрос ответили все, без исключения опрошенные. Они имели возможность отметить несколько позиций, и воспользовались ею. В графе «другое» были ответы: «Мне помогли в лечении матери», «Помогали получить квартиру», «Делали подарки в юбилейные дни рождения». Но подобные ответы дали всего 20 человек, и мы их не учитывали в обобщении.

На прямой вопрос об эффективности деятельности профсоюзов ответы распределились следующим образом (табл.2).

Таблица 2.^ Считаете ли Вы деятельность своего профсоюза достаточно эффективной?




Да

34,8%

эффективной, но недостаточно

32,4%

малоэффективной

13,8%

Неэффективной

10%

затрудняюсь ответить

9%


Как видим, деятельность своего профсоюза медработники Волгоградского региона оценивают, скорее, положительно.

Интересно, что встречи с профсоюзными лидерами в коллективе отмечены в большинстве интервью. Интервьюируемые вспоминали, в основном, профсоюзные мероприятия. Это показательно, поскольку медицинские работники проявили неожиданную для нас активность в участии в таких акциях (табл. 3)

Таблица 3. ^ Посещаете ли Вы профсоюзные собрания?

Да

68,9%

не всегда

5,5%

Нет

22%

затрудняюсь ответить

3,6%

При общем для страны падении уровня общественной активности в наше время такие данные удивляли, но ответы на предыдущие два вопроса анкеты подтверждали их достоверность. Мы предполагаем, что профсоюзные собрания в коллективах медицинских работников имеют более глубокий смысл, чем это может показаться сначала.

Принципиальный вопрос нашей анкеты касался проблемы социальной обоснованности существования профсоюзов в современной России. Он был сформулирован не абстрактно, а в применении к профессии. Кроме того, ответы на него как бы «закрывали» первый вопрос – что дают профсоюзы медицинским работникам. Если они нужны – значит, люди понимают, зачем. Мы также не ожидали получить те ответы, которые получили (табл.4).

Таблица 4. ^ Нужны ли сейчас профессиональные союзы медицинским работникам?


они необходимы

56,9%

их существование приносит пользу, хотя и незначительную

26,6%

они не нужны

1,7%

затрудняюсь ответить

14,8%


Таким образом, можно сказать, что у медицинских работников региона сформированы четкие установки на необходимость и/или полезность существования их профессиональных союзов. Респонденты ориентированы, в первую очередь на то, что профсоюзы отстаивают и защищают права работников перед работодателями. Это выражается в по-разному сформулированных пожеланиях о повышении зарплаты и ее регулярных выплатах, а также в желании иметь соответствующие профессии льготы. Но кто является в представлении медицинских работников работодателем? Администрация ЛПУ, с которой заключен трудовой договор. Профсоюз должен, по мнению респондентов, защищать интересы работников именно перед администрацией. Кто стоит над администрацией ЛПУ – это уже не важно. Характерными моментами являются следующие:

  1. Высказано мнение об участии профсоюза в обеспечении медучреждений новым оборудованием.

  2. В профсоюзной организации в известной степени элиминируются те строгие иерархические разделения, которыми отличается профессиональная группа медицинских работников.

  3. Одной из важнейших функций профсоюза респонденты считают организацию рекреационно-досуговой деятельности.

В §3.5. «Социальное партнерство страхователей, медицинских ассоциаций и этических комитетов в защите прав врачей» предлагается авторский вариант социальной оптимизации защиты прав врачей и медицинских работников в целом.

К неинституализированным социальным субъектам защиты прав врачей мы относим их собственные добровольные объединения (медицинские ассоциации) и независимые этические комитеты ЛПУ. Деятельность этих субъектов специально законодательством не прописывается, хотя регламентирующие документы разработаны и действуют. Кроме того, это нецелевые субъекты – защита прав врачей не является их основной задачей, но коррелирует с решением других заявленных задач.

В стране существует много медицинских ассоциаций, все их можно разделить на профессиональные и территориальные. Анализ их деятельности может стать предметом специального рассмотрения, поэтому мы показали основные моменты на примере объединяющего субъекта – Российской медицинской ассоциации (РМА).  Поскольку защита прав врачей не является специальной целью РМА, мы выясняли отношение врачей к данной функции путем косвенных вопросов – о роли РМА в целом. Отвечая на вопрос: «Какая роль, по Вашему мнению, должна принадлежать Российской медицинской ассоциации в реформах отрасли?».

Из общего числа ответов 1-ое место пришлось на функцию «Защита профессиональных и экономических интересов врачей». В целом за это высказались 40,2% опрошенных медицинских работников. Чаще других этот вариант ответа выбирали городские врачи (61%), реже – сельские (38%).

2-ое место занимает ответ «Формирование и выражение корпоративного мнения врачей РФ по основным направлениям реформы здравоохранения». Это мнение поддержали в целом 36,5% специалистов.

Соответственно за 3-е ранговое место «Информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности» отдали свои голоса 23,3%.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что врачебные коллективы различных форм медицинских организаций и учреждений обозначили основные ролевые функции, которые должны принадлежать  Российской медицинской ассоциации. Из этого можно сделать вывод, что врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав. И здесь очевиден большой потенциал развития этих объединений. К сожалению, механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно. Так, их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Другими словами, государство пока не готово использовать потенциал профессиональных ассоциаций для повышения эффективности поддержки медицинских работников.

Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ – их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи3.

Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные трудности. Их прерогатива - обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам.

Поскольку ни ассоциации, ни этические комитеты пока не обладают действенными механизмами защиты юридических, экономических, моральных и других прав врачей, можно предложить им объединить свои усилия с теми социальными субъектами, у которых эти механизмы есть, но которые не имеют непосредственного отношения к профессиональной группе врачей – со страховыми компаниями. Поскольку это предложение является новым, дальнейшее рассмотрение было посвящено его обоснованию.

Мы провели социологическое исследование, целью которого было выяснить отношение врачей к обязательному страхованию профессиональной ответственности. Полученные данные проведенного исследования дают возможность сделать определенные выводы.

  • Основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности – 60, 5%.

  • Врачи, принявшие участие в анкетирование не могут точно определить каковы же основные причины, препятствующие становлению института страхования профессиональной ответственности медицинских работников в нашей стране. Подтверждением этого является то, что ответ «затрудняюсь ответить» составил наибольшее значение – 26%.

  • Основными причинами, затрудняющими становление института страхования профессиональной ответственности является несовершенство, как профессионального законодательства, так и законодательства о страховании.

  • По мнению врачей в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступить либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, большинство указало на низкий уровень оплаты труда (73%).

  • При социологическом исследовании было выяснено, что врачи не обладают достаточным уровнем знаний по вопросу страхования своей профессиональной ответственности, что является одной из актуальных проблем медицинского права и биоэтики.

  • 49% респондентов, из числа опрошенных отдают свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая.

  • Абсолютное число респондентов (89%) выразили свое желание застраховать свою ответственность (риски), понимая, что механизм страхования является формой социальной и правовой защиты медицинских работников от непредвиденных обстоятельств профессиональной деятельности.

Таким образом, только координация усилий медицинских ассоциаций, этических комитетов и страхователей способна обеспечить реальную защиту прав врачей и всех медицинских работников.

^ В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

  1. В среднем затраты времени на получе­ние профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных врачей составила примерно 8000 рублей в месяц. Дифференциация ее размеров является умеренной: зарплата наиболее высокооплачиваемой децильной группы врачей превы­шает наименее оплачиваемую децильную группу в 4 раза. Для абсолютного боль­шинства врачей (3/4) характерна занятость на одну полную ставку. На пол­торы ставки чаще работают врачи ЦРБ — 39% и в больницах — 22%, причем мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, работают на полторы ставки. Основная группа врачей (41%) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его за­грузка превышает планку в 100%. Примерно у 1/3 врачей фактическое время работы превышает установленное от 1 до 10 часов. Еще треть врачей фактически работают с превыше­нием установленного более чем на 10 часов. В то же время ради дополнительного заработка готовы больше работать 49% респондентов.

  2. Большинство врачей считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10% не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, аб­солютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оцен­кам, очень сильно устают. Только 15% респондентов считает, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считают, что это бывает иногда, большинство же (57%) дает твердые отрицательные оценки.

  3. Больше всего не устраивает вра­чей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%), в то же время четкого линейного влияния размера заработка на уровень удовлетворенности работой не обнаружено. Поэтому условия труда и уровень его оплаты позволяют отнести врачей к слабо защищенной профессиональной группе.

  4. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники проведенной диссертантом фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

  5. Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление).

  6. Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Страхование профессиональной ответственности признается оптимальным вариантом защиты прав врача в ситуации врачебной ошибки.

  7. Правам пациентов и обязанностям медицинских работников посвящены 17 статей «Основ законодательства об охране здоровья граждан», за нарушение которых предусмотрены различные формы ответственности (административная, дисциплинарная, гражданско-правовая, уголовная). Интересы врачей отстаивают лишь 5 статей (в части трудового и гражданского кодекса), но отсутствуют специальные статьи, гарантирующие права врача.

  8. Сохраняются прежние патерналистские ориентации в отношении профсоюзов. Они расцениваются, преимущественно, как источник льгот. Это объясняется тем, что большинство членов профсоюза находятся в возрасте, позволяющем им помнить профсоюзные организации времен СССР. Протестные настроения выражены слабо. Это связано, в основном, со спецификой профессии, о которой говорилось в предыдущих разделах работы. Потребность в существовании профсоюзов высока. Это связано не только с трудовыми интересами коллективов и отдельных работников, но и со спецификой данной социальной группы, в которой принята строгая иерархическая подчиненность. В сфере профсоюзной деятельности иерархические преграды снимаются и люди чувствуют себя единым коллективом. Групповая идентичность на уровне профсоюзной деятельности выражена очень сильно.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации им своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении.

2. Юридический статус врача, несомненно, следует повысить путем создания государственных и региональных законов, в которых более четко должны регламентироваться медицинская практика и защита его прав как гражданина, выполняющего чрезвычайно важную роль в обществе и имеющего существенное значение в сохранении жизни и здоровья населения.

3.Поскольку ни ассоциации, ни этические комитеты пока не обладают действенными механизмами защиты юридических, экономических, моральных и других прав врачей, можно предложить им объединить свои усилия с теми социальными субъектами, у которых эти механизмы есть, но которые не имеют непосредственного отношения к профессиональной группе врачей – со страховыми компаниями.

4. Распределение функций между этими субъектами можно представить так:

  1. Страховые компании осуществляют страхование профессиональной ответственности, согласно договорам.

  2. Медицинские ассоциации осуществляют информационные и организационные мероприятия по страхованию среди медицинских работников, а также могут выступать заказчиками страховых услуг.

  3. Этические комитеты ЛПУ проводят экспертизы страховых договоров и экспертизу страховых случаев в досудебных случаях.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:


  1. Мирошникова О.В., Гребенюк М.О. Методология толерантности в реализации принципа уважения автономии пациента// Биоэтика. 2010. №1(5) – 0,4 п.л.

  2. Шкарин В.В., Толкунов В.И, Гребенюк М.О. Роль государства в социальной защите врачей//Вестник Евразийской Академии административных наук. 2010. №2 – 0,4 п.л.

  3. Поплавский А.Э., Андреев Ю.М., Гребенюк М.О. Имеет ли врач право на ошибку?// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. Львiв. 2009. – 0,3 п.л.

  4. Засыпкина Т.А., Ефремова Т.Г., Гребенюк М.О. Генезис социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья// Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины. Саратов. 2009 – 0,3 п.л.

  5. Гребенюк М.О., Андреев Ю.М. Роль профсоюзов медицинских работников в защите их прав// Правовые и социально-экономические проблемы современной России. Пенза. 2008 – 0,3 п.л.

  6. Гребенюк М.О. Медицинские ассоциации как субъекты защиты прав врачей// Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Талка». 2008 – 0,3 п.л.

  7. Гребенюк М.А. Социальные права медицинских работников. Волгоград. ВолГМУ. 2009 – 1,3 п.л.


ГРЕБЕНЮК

Максим Олегович


^ СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 12.05.2010 г.

Формат 60х84/16. Печать офсет. Бум. тип. №1.

Усл.-печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 58

______________________________________________________________

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета.

400 131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1



1 Средний размер оплаты труда врачей по Ставропольскому краю исчислялся по всем лечебным учреждениям, включая санаторно-курортный комплекс КМВ, в то время как компаративный анализ по двум регионам проводился без учета санаторно-курортных учреждений.

2 Такой анализ был еще в 2003 году проведен Долженко Г.Д. в его работе «Профессиональный союз работников здравоохранения в современной России (на материале Волгоградской области)».


3 См. Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М. «Триумф». 2004 – гл.4.





Похожие:

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010
Лапароскопический адгезиолизис при болевых формах спаечной болезни брюшной полости
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011
Социальное взаимодействие врачей-педиатров и родителей в профилактике и лечении орви у детей
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 iconАвтореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук п етрозаводск 2007
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon14. 02. 05 – Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский
Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon14. 02. 05 – Социология медицины 14. 01. 11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Волгоград – 2011
Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon14. 02. 05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 icon14. 02. 05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 iconУ больных системной красной волчанкой 14. 00. 39 – ревматология Авторефера т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2009
Работа выполнена в нии клинической и экспериментальной ревматологии рамн и гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет»...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Петрозаводск 2012
Работа выполнена на кафедре зоологии и экологии Петрозаводского государственного университета
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zazdoc.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы